“帆船”切口术与传统纵切口术治疗腕管综合征效果比较

(青岛大学附属医院创伤外科,山东 青岛 266003)

腕管综合征(CTS)是一种常见的周围神经病变，典型的临床特征是患者手指感觉症状异常(如感觉异常、麻木、疼痛)和手功能障碍(如拇指无力、外展力下降等)，显著影响患者的日常生活以及工作质量[1-2]。CTS多发于中年女性，发病率约占普通人群的1%[3]。CTS由手腕部正中神经受压引起，在所有神经卡压性疾病中构成比约占90%，正中神经主要支配拇短展肌、拇短屈肌浅头、拇对掌肌和1～2蚓状肌，以及桡侧3个半手指掌面和近侧指关节以远背侧的皮肤感觉[4]。CTS病因较常见的为腕管管道容量减小、管道内容物体积增大、管道内正中神经病变等[5]，其他一些疾病如类风湿性关节炎、糖尿病、肾脏疾病等也可引起CTS[6-8]。症状相对较轻的CTS患者多选用腕关节支具固定制动，同时应用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、维生素B6以及局部类固醇激素注射等非手术保守治疗方式[9-11]。轻、中度患者经制动、休息等保守治疗3个月以上症状及体征无明显改善或症状相对较重的，多建议行手术治疗[12]。本研究通过对“帆船”切口术与传统纵切口术治疗CTS的临床疗效及术后并发症的比较分析，探讨临床上治疗CTS的理想手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年9月—2018年12月于我院行手术治疗的CTS患者48例，按照手术方式不同分为传统纵切口术组(传统组)和“帆船”切口术组(研究组)。其中传统组患者22例(25手)，男3例(3手)，女19例

(22手)，平均年龄(52.14±10.03)岁；研究组26例(29手)，男3例(4手)，女23例(25手)，年龄(52.04±10.49)岁。手术前均对两组患者按照顾玉东[13]的CTS手功能评分表行手功能评分。两组患者手功能评分、年龄、性别比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家属均知情同意本研究并签署同意书，并经青岛大学附属医院伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法

所有患者均由同一位医生进行外科手术。研究组患者行“帆船”切口术。患者行臂丛麻醉或全身麻醉后，在掌部大鱼际尺侧做一长1～2 cm的弧形切口，常规直视下切开腕横韧带，注意探查正中神经返支[14]；在腕关节远端屈曲折痕处，于掌长肌腱尺侧处作长1～2 cm的横切口，切开剩余腕横韧带。自掌部切口沿正中神经表面钝性贯通至横切口。松开止血带，电刀彻底止血，冲洗、缝合[15]。传统组行传统纵切口术[16]。两种手术方式均仅切开腕横纹韧带，对正中神经外膜不做处理。术后均快速静滴甘露醇125 mL，每天2次，地塞米松10 mg，每天1次。术后两组患者均未进行抗感染治疗。

1.3 手术相关指标及术后疗效评价

记录两组患者的手术时长和术后住院时间。48例患者均于术后随访6～20个月(平均10.4个月)，记录术后1个月手功能评分，并计算与术前手功能评分差值；同时记录两组患者术后6个月瘢痕疼痛程度评分[17]。

1.4 统计学处理

2 结 果

研究组患者术后住院时间明显短于传统组(t=14.74,P<0.05)；研究组术后6个月瘢痕疼痛程度评分明显优于传统组(t=3.44,P<0.05)；研究组手术前后手功能评分差值、手术时长与传统组比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

3 讨 论

目前临床上常用的腕管松解术有传统纵切口术、微创小切口术(SICTS)、“帆船”切口术(双切口)以及腕管镜微创术(ECTS)等。传统纵切口术为在手掌底部的鱼际和鱼际下皱褶之间行3～5 cm的纵向切口，从Kaplan基本线延伸至腕关节远端屈曲皱褶处[18-19]；微创小切口术使用相同的方法和标志，但切口更小[20]；“帆船”切口术为使用2个大小约1 cm的切口，一个为手腕远端折痕处的横向切口，另一个为腕横韧带远端位置的纵向切口；腕管镜微创手术为单孔道或双孔道腕管镜腕管松解术。传统纵切口术作为一种长期解决CTS患者症状的手术方式已有80多年的历史[21]，是应用最长久的一种术式，但是瘢痕压痛和瘢痕增生等并发症的发生率较高[22]。奥津一郎等[23]利用18年时间收集了5 000余病例，探讨ECTS治疗CTS的预后，发现ECTS治疗后患者术后前3个月手功能恢复具明显优势，半年后效果跟传统纵切口术无明显差别，但ECTS对手术医生及所需设备的要求较高，基层医院很难实施该项手术。临床实践中发现微创小切口手术虽然手术创伤小，但术后患者复发率较高[24]。“帆船”切口术是近几年才在临床中逐步开展的一种手术方式，为全面评价该手术方式的临床效果，本研究选用其与传统纵切口术进行临床效果的对比分析。

表1 两组患者手术相关指标及术后疗效评价比较

本研究结果显示，研究组手术前后手功能评分差值与传统组比较差异无显著性，说明两种手术方式治疗CTS疗效无明显差别。研究组手术时长与传统组比较差异无显著性，说明“帆船”切口术虽然切口小，但由于为双切口，在减少手术时间方面较传统纵切口术无明显优势。研究组术后住院时间明显短于传统组，说明“帆船”切口术术后恢复快，住院时间短。研究组术后6个月瘢痕疼痛程度评分明显优于传统组，说明其瘢痕增生等情况较轻。研究发现“帆船”切口术具有如下优势：①该术式双切口选用的部位为腕横纹和掌部，是两个约长1.0 cm的小切口，瘢痕小且美观，患者术后恢复快、住院时间短、住院费用低。②该术式皮下通过隧道贯通[25]，保留了浅表神经以及鱼际和鱼际下的组织，对周围组织的损伤小，患者术后出血少、切口疼痛轻、组织粘连轻，有利于功能的恢复[26]；且患者柱状疼痛、切口疼痛及瘢痕过度增生等并发症的发生率低[27]。但“帆船”切口术也有一定的缺陷，如术后柱状痛仍有发生；术者在操作过程中无法像传统开放切口一样直视下操作，可因切除腕横韧带不够彻底造成正中神经松解欠佳。

“帆船”切口术在操作过程中需要注意的如下问题：①术中止血要彻底；术后放置引流条，避免术后形成血肿影响手术效果；②术中需要注意有无正中神经卡压，特别是伴有大鱼际肌萎缩者；③手术视野相对较小，要求术者熟悉手腕部解剖结构。

综上所述，对于需要手术治疗的CTS患者，“帆船”切口术与传统纵切口术在改善患者手功能方面效果相似，但术后住院时间短、术后6个月瘢痕疼痛程度明显较轻，因此“帆船”切口术是一种比较安全、有效的手术方案，值得在临床推广应用，特别是在基层医院。但本研究还是存在样本量少、术中和术后观察指标少等问题，尚需大样本多中心的评价研究。