急诊手术腹部正中切口术后切口并发症的相关危险因素分析

於 平，王 越，翟述昱，王晓彦，黄 梁，毛恩强

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 a.急诊科，b.外科，上海 200025）

腹部外科手术中腹壁切口的愈合质量外科医师一直关注，是影响病人术后生活的重要问题之一。切口感染、切口液化、窦道炎、切口裂开甚至切口疝均为医源性并发症，其发生不但与原发疾病、病人体质、切口愈合条件密切相关，还与医师的关腹技术及关腹材料选择等直接相关[1]。近年来，国内腹壁的缝合关闭方式从以往的丝线间断分层缝合过渡到不可吸收或慢吸收缝线(薇乔线或PDS线)。国内、外相继报道，新缝合方式和新缝合材料带来的优越性[2-5]。但临床发现，在急诊腹部手术，尤其是采取腹部正中切口的病人，术后切口并发症时常发生，且其相关危险因素十分复杂。笔者认为，缝合方式是重要的影响因素之一。本研究回顾性分析我院247例急诊手术病例，分析影响切口并发症发生的风险因素，并构建预测模型，以预测普外科急诊手术腹部正中切口的病人术后发生切口并发症的风险。

资料与方法

一、研究对象

本研究纳入自2012年至2016年就诊并于本院外科急诊手术的病人247例，并于出院后随访2年切口疝的发生情况。均为腹部正中切口。原发手术包括急性化脓性腹膜炎124例、消化道穿孔65例、外伤性小肠破裂9例、外伤性结肠破裂18例、绞窄性肠梗阻31例等。排除急诊病人恶性肿瘤及放化疗23例、免疫缺陷病16例以及服用激素等免疫抑制剂13例。所有病人均签署手术知情同意书。研究得到本院伦理委员会的通过。

病人的一般资料及围术期资料分析，包括年龄、性别、体重，是否有糖尿病、高血压及心脑肾疾病病史、腹部手术史、吸烟及饮酒史、贫血、低白蛋白血症、电解质及生化指标、C反应蛋白指标、腹部切口缝合方式及切口并发症。切口并发症包括切口感染、切口液化、切口血肿、窦道炎、切口裂开及切口疝。

二、切口缝合方法与切口并发症

腹部切口缝合方式：第一种85例，为目前常规应用的关腹方法，PDSⅡ(聚二氧六环酮，强生)全层连续缝合腹膜、腹白线和皮下组织，丝线间断缝合皮肤；第二种80例，0号丝线间断关闭即白线，再缝合皮肤；第三种82例，在第一种方法基础上，予以薇乔1号线(聚糖乳酸910，强生)间断加固腹壁。

切口并发症共68例。第一种缝合方式85例发生30例(35.29%)，其中切口感染6例，切口液化2例，切口血肿2例，窦道炎10例，切口裂开8例，切口疝12例(2例切口液化、2例切口血肿和2例切口裂开均合并切口感染，4例切口疝合并切口裂开)。第二种缝合方式80例发生30例(37.50%)，其中切口感染12例，切口液化5例，切口血肿 6例，窦道炎3例，切口裂开1例，切口疝3例。第三种缝合方式82例发生8例(9.76%)，其中切口感染3例，窦道炎5例。

三、统计学方法

本研究病人基本资料采用χ2分析。多因素分析使用R语言完成并加以可视化。LASSO(least absolute shrinkage and selection operator)回归分析用以筛选合适的风险预测指标[6-8]。多元Logistic回归分析用来评估风险指标的OR值、95%CI及相应P值。P＜0.05指数纳入预测模型。校准曲线用以评估模型的准确性[9]。C指数用以检测模型的判别能力[10-11]。决策曲线用以分析模型的临床实用性[12-13]。切口并发症组和无切口并发症组间对比采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、病人基本特征

病人分为切口并发症组(68例)和无切口并发症组(179例)。病人基本资料、术前检查及腹部缝合方式见表1。单因素分析显示，≥60岁病人(40.87%比 15.91%，P＜0.000 1)，术前低蛋白血症(＜30 g/L)(41.62%比22.61%，P=0.015)和腹部连续缝合或间断缝合(35.29%，37.50%比9.76%，P＜0.000 1)切口并发症发生率显著增加。

二、指标筛选

病人基本特征、术前检查及手术方式等共15项指标行LASSO回归。结果确定年龄、吸烟、腹部手术史、术前低白蛋白血症(＜30 g/L)、C反应蛋白升高(＞40 mg/L)及缝合方式(间断+连续缝合)6个指标为预测指标，结果见图1。

三、建立预测模型

6个预测指标的Logistic回归分析结果见表2。

据上述结果，建立一个预测模型来预测切口并发症的风险，并以列线图的形式展示(见图2)。

四、预测模型的性能检测

根据图3的校准曲线，此预测切口并发症的模型具有良好的准确性。预测模型的C指数为0.747(95%CI：0.678～0.816)，说明该模型具有良好的判别能力。

讨 论

手术切口愈合是影响手术质量及病人术后生活质量的重要因素，其中切口感染是影响切口一期愈合的主要因素。外科手术后时常发生切口感染，急诊外科手术后的切口并发症发生率则更高。急诊手术病人往往存在基础病情重、年龄大、一般状况较差、耐受手术能力差、组织水肿明显、切口愈合能力差的特点，所以切口并发症发生率明显高于择期手术病人，导致住院时间延长、医疗费用增加。

本研究发现与切口并发症的发生密切相关的独立风险因素中，高龄、既往腹部手术史、全身炎症相关C反应蛋白升高、吸烟史、全身营养相关低蛋白血症是病人急诊手术的基本情况，急诊术前和术中无法或较难快速纠正。但缝合方式和材料是可选择的。因此，本研究着重于腹部手术切口缝合方式的选择。急诊手术通常采用标准的腹部正中切口，因其具有进腹和关腹快、显露好的优势而被采纳，但也有愈合可能较弱、有发生切口疝的可能[14]。关于腹部正中切口缝合中腹膜是否缝合，多数国内、外指南和共识均认为可不缝合腹膜[15-16]。皮下是否缝合，也有很多讨论。目前较一致的观点是，＜2 cm厚的皮下组织缝合与否无差异，≥2 cm建议缝合[17]。皮肤缝合目前存在多种方式，间断缝合较多，连续缝合较少，皮肤钉合器使用越来越多，偶有使用拉锁，粘合胶在较短距离切口可使用。腹部正中切口分层缝合还是全层缝合也无差异[18-19]。关腹线的选择上，丝线易感染，易形成窦道，快吸收缝线张力维持时间短，易造成切口裂开、切口疝，慢吸收线是较好的选择之一，PDSⅡ线是目前使用较多的缝线之一[20]。切口连续缝合还是间断缝合，目前业界认为连续缝合优势更大[4]。缝合切口时，多数共识建议边距2 cm，间距1 cm。缝线长度与切口长度的比例是4∶1左右[21-22]。切口是否加用减张缝合，以及单纯间断缝合还是间断外翻缝合，目前未达成共识[23]。达成以上共识的研究往往都建立在普外科腹部手术数据的基础上，其中以择期、非感染手术为多，针对急诊手术的研究并不多。本研究分析急诊手术病人，缝合方式及与切口并发症相关的影响因素。结果表明，术后切口并发症的发生除与病人年龄、自身的愈合能力、营养情况、肥胖程度、糖尿病与否、吸烟与否、感染是否严重有关外，还与缝合方式密切相关。

表1 病人基本资料

图1 LASSO回归模型进行临床病理参数的识别和选择

表2 入选指标的Logistic回归分析结果

图2 预测急诊手术正中切口相关并发症风险列线图

图3 急诊手术正中切口相关并发症风险列线图的临床应用价值

笔者发现用PDS缝线全层连续缝合的方式具有以下特点：①质地均匀，强度高(为同样粗细丝线强度的4倍)。②表面光滑，便于收紧；组织异物反应极小，可以物理方式完全被吸收(材质完全吸收为80 d)。③吸收时间明显延长，切口抗张力时间为56 d，远远超过切口愈合所需的时间。④缝线为单丝结构，不利于细菌驻留，不易感染。⑤其发生切口脂肪液化、切口感染、线结反应的机会较小，但由于此种缝合方式在起始段和终末端都要连续打5～6个结，故术后窦道炎发生率较高[24-26]。

笔者发现传统以丝线间断缝合的关腹方式，虽降低切口全层裂开和切口疝的发生率，但术后切口液化、切口感染的发生率较高。且在术后切口感染病人换药时发现，脓苔易沿丝线生长，可能与丝线的组织相容性较差、异物反应较大有关。

然而，PDS连续缝合加用薇乔线间断加固的缝合方法，其切口并发症尤其是切口全层裂开和切口疝的发生率较前两种方式明显降低 (9.76%比35.29%，37.50%)。笔者认为，在所有的切口并发症中，切口的全层裂开和切口疝的发生是相对较严重的事件。如何预防发生是外科医师关注的问题。以往研究中，PDS线连续缝合切口较丝线间断缝合法的切口裂开和切口疝发生率低。然而，本研究发现，此两种缝合方式在急诊手术中，切口裂开和切口疝发生率的差异无统计学意义。分析原因可能是急诊手术病人的切口炎症反应明显、组织变脆、抗张力性弱、易切割、皮下脂肪易液化、肌层易缺血坏死等特点。加之很多病人腹内压高，术后肠麻痹、呃逆、咳嗽会加重腹内压，易影响切口愈合，尤其在术后2周内、组织愈合尚未完全时，易发生切口裂开。笔者采用PDS连续缝合、薇乔线间断加固的方法，以减少以上情况发生。其作用可能与间断加固的薇乔线分担切口张力有关，与切口外减张线类似。但减张线导致病人的疼痛感较剧烈，所以平时临床中仅偶尔使用[23]。术后用腹带固定也是减少切口裂开的有效措施。

综上所述，急诊手术腹部正中切口的病人中，应用慢吸收PDS线连续缝合腹膜和肌层加薇乔线间断加固的缝合方式，能较有效地预防切口并发症，尤其是切口裂开和切口疝的发生。