Tider方法在手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进中的应用

单成祥，李 伟，刘冰洋，王 强，饶文胜，查斯洛，仇 明，张 伟

（海军军医大学长征医院普外三科，上海 200003）

外科手术是治疗继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)的有效方式，但病人全身状态往往较差，麻醉、手术风险较大，且施行双侧甲状旁腺切除会使喉返神经损伤发生率显著升高[1]。因此，外科医师既要保证手术快速、安全实施，还要手术效果满意，尽可能避免遗漏甲状旁腺组织。本课题组优化了SHPT施行甲状旁腺切除的Tider[示踪显影(Ti,tracing/imaging)，分离(d,dissection)，探查(e,exploration)，切除(r,ressection)]方法，自2018年3月起应用于临床实践，手术时间显著缩短且成功率100%。现对这一系列病例进行报道。

资料和方法

一、研究对象

对2015年3月至2018年12月我科收治的59例SHPT病人进行回顾性分析。病人均由同一团队进行手术，手术技术成熟。术中应用Tider方法25例(Tider组)，未应用Tider方法34例(对照组)。

病人包括以下任何一条：①持续性甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)＞500 ng/L，药物治疗无效；②超声检查提示1枚以上甲状旁腺增大；③临床症状明显，如骨痛、异位钙化、肌痛、皮肤瘙痒等。

不包括心、肺、脑功能较差，无法耐受全身麻醉手术。无甲状旁腺手术史。

二、病变甲状旁腺术前定位检查

根据笔者经验，99m锝-甲氧基异丁基异腈(MIBI)和单光子发射型计算机断层显像/计算机断层扫描(SPECT/CT)对SHPT这类多腺体病变的病人仅能定位少数病变甲状旁腺，并不能精确定位全部病变。因此，对SHPT病人，仅行术前颈部超声检查定位。

三、Tider方法

SHPT病人施行甲状旁腺切除术(parathyroidectomy，PTX)时，通过颈部领式切口逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈白线，到达双侧甲状腺腺体。于甲状腺腺体注射纳米炭混悬液进行示踪显影(tracing imaging)。离断双侧甲状腺中静脉后，通过缝扎双侧甲状腺腺体向对侧牵引。沿甲状腺真假包膜之间的疏松间隙进行充分、彻底的颈部组织分离(dissection)，达到既定的解剖界限。甲状软骨水平为上界，双侧颈动脉鞘为外界，锁骨水平为下界，椎前筋膜、食管后方为后界。术中仔细观察，运用“视、触”双诊结合的标准探查法(exploration)定位甲状旁腺。在保证手术安全的前提下，尤其是在病变甲状旁腺包膜不清时，尽可能切除甲状旁腺毗邻的周围组织(resection)，尤其是周围脂肪组织，通常应扩大甲状旁腺外2 mm以上的切缘。

四、手术效果判定标准

术后第1天PTH≤65 ng/L判断为手术成功[2]。SHPT术后状态持续定义为术后6个月内PTH始终高于参考值上限5倍(325 ng/L)。SHPT复发定义为术后PTH降至参考值上限3倍(195 ng/L)以内，但之后再度升高，并高于参考值上限5倍(325 ng/L)[3]。

五、观察指标

(1)基线资料：性别、年龄、透析方式及年限；术前PTH、血钙、血磷。

(2)Tider方法疗效及安全性评价：手术时间、出血量、总住院时间；围术期并发症发生率、种类及转归；结合术后第1天PTH水平，判断PTX手术成功率。

(3)病变甲状旁腺情况：数目、大小、位置分布，及与甲状腺和喉返神经的解剖关系。

六、统计学处理

用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差和(或)最小值至最大值表示，计数资料以例数、百分比(%，例数/总例数)表示。计量资料满足正态性及方差齐性，采用成组t检验；计数资料采用卡方检验。P＜0.05时差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料

Tider组25例，其中男 12例，女13例，年龄(50.9±10.9)(36～62)岁。腹透3例，血透22例，透析年限(7.4±2.3)(3～12)年。术前 PTH(1834.1±914.8)(578～4 123)ng/L，血钙(2.5±0.2)(2.3～2.9)mmol/L，血磷 (2.6±0.7)(1.8～4.3)mmol/L。总住院时间为(6.2±1.7)(5～11)d。对照组34例，其中男15例，女19例，年龄(48.7±12.6)(26～71)岁。腹透4例，血透30例，透析年限(7.2±3.8)(1～16)年。术前 PTH(1 772.0±954.4)(481.9～4 212)ng/L，血钙 (2.5±0.2)(2.2～2.9)mmol/L，血磷(2.5±0.2)(1.2～4.6)mmol/L。总住院时间(6.3±1.9)(4～11)d(见表1)。两组间基线数据差异无统计学意义。

二、手术方式

病人非高龄、有肾移植意愿且术中冷冻病理结果提示甲状旁腺为旁腺组织增生者，行甲状旁腺全切除+甲状旁腺自体移植，其余病人均行甲状旁腺全切除。Tider组25例中，22例行甲状旁腺全切除术，3例行甲状旁腺全切除+旁腺自体移植术。对照组34例中33例行甲状旁腺全切除术，1例行甲状旁腺全切除+旁腺自体移植术。

三、手术资料比较

两组手术时间 (60～150)min，其中Tider组(82.8±9.5)(70～96)min，对照组(98.5±20.4)(60～150)min。Tider组明显少于对照组 (t=-3.559，P=0.001)。两组术中出血均较少(10～30 mL)，Tider组为(17±6.8)mL，对照组为(15.2±6.2)mL，差异无统计学意义(t=1.045，P=0.300)。对照组1例出现拔管后窒息死亡，Tider组无死亡病例。两组均未见出血、喉返神经损伤、严重低钙血症等围术期并发症。术后48～72 h拔除颈部引流管，维持静脉补钙结合口服补钙，待血钙正常后出院。Tider组和对照组的住院时间分别为(6.2±1.7)d 和(6.3±1.9)d，两组间差异无统计学意义(t=-0.253，P=0.801)。Tider组手术均获成功，术后第1天PTH为(22.9±10.3)ng/L，均＜65 ng/L。对照组有6例手术失败，术后第1天PTH 为(112.3±239.6)(7.7～1 216.0)ng/L，虽然Tider组手术成功率明显高于对照组(100%比 82.4%)，但差异无统计学意义(矫正χ2=3.169，P=0.075)。

四、甲状旁腺数目、位置、毗邻关系及病理检查结果

两组术前超声检查均提示＞1枚肿大甲状旁腺。Tider组4枚肿大甲状旁腺者22例，3枚肿大甲状旁腺者3例。对照组5枚肿大甲状旁腺者1例，4枚肿大甲状旁腺者30例，3枚肿大甲状旁腺者3例。

Tider组25例共切除101枚甲状旁腺，除1例(4%)切除5枚甲状旁腺外，其余24例(96%)均切除4枚甲状旁腺。切除4枚甲状旁腺最大径分别为(1.56±0.63)cm(左上)、(1.66±0.53)cm(左下)、(1.51±0.56)cm(右上)和(1.72±0.76)cm(右下)。上、下甲状旁腺各50枚，另1枚甲状旁腺位于右侧上、下甲状旁腺间，对照组34例共切除130枚甲状旁腺，1例(2.9%)切除5枚甲状旁腺，26例(76.5%)切除4枚甲状旁腺，7例(20.6%)切除3枚甲状旁腺。其中左上甲状旁腺缺失、右上甲状旁腺缺失、右下甲状旁腺缺失各2例，左下甲状旁腺缺失1例，1例在左侧胸腺上极探及第5枚甲状旁腺。甲状旁腺最大径平均值分别为 (1.33±0.35)cm(左上)、(1.67±0.46)cm(左下)、(1.4±0.39)cm(右上)和(1.79±0.50)cm(右下)。

甲状旁腺相对位置见图1。双侧下甲状腺旁腺的位置较固定，50枚下甲状旁腺均位于以甲状腺下极为中心、半径2 cm的下半球体内(含甲状胸腺角和胸腺舌叶内)。左侧上甲状旁腺的位置相对固定。25枚上甲状旁腺中，位于左侧喉返神经入喉处后外侧 22枚(88%)，位于左侧甲状腺上极背侧2枚(8%)，另1枚(4%)位于左侧甲状腺上极外侧，与甲状腺包膜分辨不清。右侧上甲状旁腺的位置不固定。25枚右侧上甲状旁腺中，位于右侧喉返神经入喉处后外侧18枚(72%)，位于气管食管后方、椎前筋膜浅面4枚(16%)，位于右侧颈动脉后方2枚(8%)，另1枚(4%)位于右侧甲状腺上极外侧近背侧。

图1 甲状旁腺相对位置示意图

表1 术前基线资料

Tider组切除的101枚甲状旁腺常规病理检查结果，腺瘤样增生79枚，腺瘤19枚，组织增生3枚。对照组切除的130枚甲状旁腺中，腺瘤样增生104枚，腺瘤20枚，组织增生6枚。

讨 论

SHPT造成终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)病人多系统器官损伤，引起心功能损害、瓣膜及血管钙化、骨痛、病理性骨折、异位钙化等，严重影响病人远期生存[4]。对满足手术指征的SHPT病人，PTX切除病变的甲状旁腺，能迅速降低循环PTH，缓解临床症状，改善病人生活质量。大量研究证实，PTX减少SHPT病人心血管不良事件的发生，降低死亡风险[5-6]。但SHPT病人往往全身状态较差，麻醉、手术风险较大，而施行双侧PTX也会使喉返神经损伤等严重并发症发生率显著提高。因此，对外科医师而言，既要重视手术疗效，还要重视手术安全性。合理、规范的术中操作技术是保证手术安全、有效的前提。笔者总结出的Tider方法既快捷又安全，手术成功率100%，以下对Tider方法详细讨论。

Ti(tracing/imaging)：SHPT 施行 PTX 时，强烈建议使用纳米炭示踪显影技术，尤其是在术前超声检查提示SHPT病人存在最大径＜1 cm的病变甲状旁腺时，纳米炭价值更大。术前、术中对甲状腺腺体注射纳米炭混悬液均可。注射纳米炭混悬液后，甲状腺轮廓显示清晰。在甲状旁腺与甲状腺包膜分辨不清以及病变甲状旁腺体积较小时 (最大径＜1 cm)，会给术者带来极大的便利，作用显著。淋巴细胞性甲状腺炎病人中央区淋巴结肿大明显，有时很难将肿大的甲状旁腺与肿大的淋巴结鉴别。纳米炭混悬液使周围淋巴结黑染，而甲状旁腺不会被黑染[7]。淋巴结外观黑染，切开后可见其内黑色染料，能与甲状旁腺迅速鉴别。

D(dissection)：强调首先进行充分、彻底的颈部组织分离，而不是第一时间就切除肉眼发现的病变甲状旁腺。颈部组织分离需达到特定的界限。具体是以甲状软骨角水平为上界，双侧颈动脉鞘为外侧界，锁骨水平为下界，椎前筋膜、食管后方为后界。分离时需暴露特定的解剖结构，包括甲状腺上下极、气管、食管、颈血管鞘、椎前筋膜等。离断双侧甲状腺中静脉后，缝扎甲状腺双侧腺体，向对侧牵拉，沿甲状腺真假包膜之间的疏松间隙分离，直至颈动脉鞘后方、椎前筋膜前方、气管后方和食管前后方，同时暴露甲状腺上极。SHPT病人甲状旁腺的位置变化很大，除胚胎时期的组织迁移、病变本身的延伸外，还由于胸腔负压、反复肌肉挤压、局部动力学变化等引发甲状旁腺获得性移位[8-9]。之所以强调充分、彻底的颈部组织分离，是为了尽可能暴露甲状旁腺可能发生延伸或移位的区域，通过常规的颈部领式切口寻找正常位置和异常位置的甲状旁腺。

E(exploration)：强调视、触双诊结合的标准探查法。视诊可发现外观异常的甲状旁腺。SHPT病人的甲状旁腺如肿大较明显，往往外观呈灰褐色的球形或不规则形状。应用纳米炭后未被黑染也是视诊发现甲状旁腺的重要线索。触诊可发现质地异常的甲状旁腺。SHPT病人的甲状旁腺往往因局部纤维化而质地较硬。然而，“看哪里”、“摸哪里”是个重要问题。这要求对甲状旁腺的常见位置有较深入的认识。不管是胚胎移位、病变延伸还是获得性移位，80%的上甲状旁腺在以环甲软骨结合部为中心、半径1 cm的组织内，15%延伸至甲状腺上极后外侧，少部分移位至食管后、气管后、颈血管鞘后。50%的下甲状旁腺在以甲状腺下极为中心、半径1 cm的组织内，25%在甲状胸腺角，12%移位至距甲状腺下极＞1 cm的区域，少部分移位至气管内侧、胸腺内[10]。本研究报道的病变甲状旁腺位置，部分与上述数据一致。极少数甲状旁腺也会移位至前纵隔、后纵隔内，此时往往无法通过颈部切口顺利切除。

R(resection)：强调甲状旁腺切除的彻底性。彻底性是，不能主观判断沿着病变组织的包膜切除就是完整切除。因为甲状旁腺与甲状腺常常边界不清，粘连紧密，与周围脂肪组织的边界也不清。本研究的病理检查结果提示，SHPT病人的甲状旁腺包膜并不完整，部分甲状旁腺有突破包膜向周围组织生长的趋势，意味着甲状旁腺在成瘤过程中有细胞向周围生长、侵犯甚至脱落的可能。这或许是初次手术后颈部仍有甲状旁腺组织残留的主要原因。笔者的经验是，在保证手术安全的情况下，尽可能切除甲状旁腺毗邻的周围组织，尤其是脂肪组织，通常应扩大2 mm左右的切缘。当甲状旁腺与甲状腺粘连紧密、包膜分辨不清时，笔者往往用电刀或超声刀烧灼甲状旁腺周围的甲状腺组织，来破坏局部可能残留的甲状旁腺细胞。进行PTX时，切除病变甲状旁腺的周围脂肪组织这一经验，与Okada等[11]的报道一致。

PTX治疗SHPT的临床价值较大，合理、规范的术中操作技术是保证手术安全、成功的前提。笔者提出的 Tider方法包含 Tracing/imaging、dissection、exploration和resection四大项，均有其特定的细节和技巧。Tider方法能缩短PTX的手术时间，进一步规范PTX的操作流程，保证PTX的成功率。