胃癌5、6组淋巴结转移危险因素分析

王子豪，曹 亮，梁 品，刘 革，张 驰，张 健，尹逊国，刘焕然，刘严峰，胡 祥

（大连医科大学附属第一医院胃肠外科，辽宁 大连 116011）

根据日本第5版《胃癌治疗指南》，胃癌手术分为定型手术和非定型手术。定型手术是指以根治性为基础的2/3以上胃切除，D2淋巴结廓清；非定型手术包括缩小手术和扩大手术，其中缩小手术是指以根治性为基础的淋巴结廓清为D1或D1+的手术[1]。胃癌手术的目的是在根治性前提下，尽最大可能减少创伤，提高病人的生活质量[2]。所以，进行个体化治疗的缩小手术得到广泛关注，尤其在早期胃癌领域，相继出现保留幽门的胃切除术(pyloruspreserving gastrectomy,PPG)、胃节段切除以及局部切除等[3]。我院在长期的临床工作中发现，对早期胃癌和T2期(BorrmannⅡ型)胃癌病人，肿瘤下缘距幽门长度是影响幽门上、下淋巴结(5、6组)转移的重要因素。本研究旨在分析肿瘤下缘距幽门长度与5、6组淋巴结转移的相关性。结合肿瘤下缘距幽门的长度，进一步对比T1期与T2期(BorrmannⅡ型)胃癌5、6组淋巴结转移差异，为个体化的胃癌缩小手术提供依据。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析自2014年3月至2019年4月于我院胃肠外科行远端胃切除、D2淋巴结廓清的胃癌病例共374例，根据5、6组淋巴结病理检查结果分成转移阳性组和阴性组。男260例，女114例，平均年龄(61.8±10.3)岁，肿瘤平均直径(4.1±2.2)cm，病历资料中明确有肿瘤下缘距幽门的长度。T1、T2期胃癌共226例，其中 T1期134例，T2期92例。T2期病例中，BorrmannⅡ型48例，BorrmannⅢ型44例。

病人包括如下：①术前胃镜检查及病理活检证实为胃腺癌，全腹增强CT检查明确肿瘤部位、大小、周边淋巴结及周围其他脏器情况，无远处转移，全部为R0切除；②无胃肠道手术史；③无其他恶性肿瘤病史；④无术前放、化疗史；⑤具有完整的病例资料；⑥早期胃癌病人术前均行超声内镜检查。

二、临床大体分型和病理学分期

临床大体分型采用Borrmann分型。淋巴结分站及分期符合第5版日本《胃癌治疗指南》及第15版《胃癌处理规约》[4-5]。

三、统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。采用ROC曲线确定肿瘤下缘距幽门的长度可预测5、6组淋巴结转移临界值。t检验及卡方检验分析5、6组淋巴结转移危险因素。二元Logistic回归分析5、6组淋巴结转移独立危险因素。卡方检验分析各条件下T1期与T2期胃癌5、6组淋巴结转移差异是否有统计学意义。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、肿瘤下缘距幽门长度预测胃癌5、6组淋巴结转移临界值

根据ROC曲线，肿瘤下缘距幽门长度可预测胃癌 5、6 组淋巴结转移 (95%CI：0.638～0.752,P＜0.001)。按约登指数最大原则确立胃癌5、6组淋巴结转移预测临界值为3.75 cm。此时判断5或6组淋巴结转移的灵敏度为50.2%、特异度为82.8%，最大约登指数为0.33，ROC曲线下面积(area under curve,AUC)为 0.695(见图 1)。

图1 预测胃癌5、6组淋巴结转移ROC曲线

二、胃癌5、6组淋巴结转移的危险因素分析

5、6组淋巴结转移在肿瘤下缘距幽门的长度、Borrmann分型、分化程度、浸润深度、分期、脉管侵犯、神经侵犯等的差异均有统计学意义 (P＜0.05)(见表1、2)。胃癌下缘距幽门长度＞3.75 cm时淋巴结转移率为11.1%(见表1)。回归分析显示，肿瘤下缘距幽门长度、Borrmann分型、分化程度、浸润深度是5、6组淋巴结转移的独立危险因素(见表3)。

表1 5、6组淋巴结转移临床危险因素分析[n(%)]

表2 Borrmann分型淋巴结转移临床危险因素分析[n(%)]

表3 5、6组淋巴结转移独立危险因素

三、T1期与T2期胃癌5、6组淋巴结转移对比

(1)T1期与T2期胃癌、T1期与T2期(BorrmannⅡ型)胃癌、T1期与T2期(BorrmannⅢ型)胃癌的5、6组淋巴结转移差异有统计学意义 (P＜0.05)(见表4)。

表4 T1期与T2期5、6组淋巴结转移差异分析[n(%)]

(2)肿瘤下缘距幽门长度＞3.75 cm时，T1期与T2期(BorrmannⅡ型)胃癌的5、6组淋巴结转移差异无统计学意义(P＞0.05)，与T2期(BorrmannⅢ型)胃癌的5、6组淋巴结转移差异有统计学意义 (P＜0.05)(见表 5)。

表5 肿瘤下缘距幽门长度＞3.75 cm的T1与T2期5、6组淋巴结转移差异分析[n(%)]

表6为Borrmann分型肿瘤的浸润深度、淋巴结转移和最大径间的差异分析结果。

表6 Borrmann分型肿瘤的浸润深度、淋巴结转移、最大径间的差异分析[n(%)]

讨 论

目前胃癌的手术治疗是在根治性的前提下，获得低侵袭、良好预后和生活质量为目标的成型手术(标准手术)和缩小手术[6]。针对不同胃癌分期的个体化手术，除PPG外，胃局部切除+前哨淋巴结清扫、前哨淋巴结导航手术、淋巴域切除[3,7-10]等一系列临床研究逐渐深入，标志着保留功能的缩小手术是临床研究的重点。保留功能的缩小手术，包括胃切除范围缩小，保留幽门、大网膜、神经、重要主干血管，优势在于降低侵袭性，提高术后生活质量。但备受争议的是手术彻底性问题，如保留幽门时5、6组淋巴结廓清不充分，保留迷走神经腹腔支时7、9组淋巴结廓清不明确等[11]。

在缩小手术的淋巴结廓清数目方面，目前研究发现，针对部分早期胃癌病人，缩小手术与传统手术相比，不存在差异。Yoo等[12]的PPG术后病理检查结果显示，24例行PPG病人平均清扫淋巴结31.9枚，与传统远端胃切除(distal gastrectomy,DG)差异无统计学意义。Kim等[13]比较196例行DG病人与24例行PPG病人发现，PPG平均清扫淋巴结41.25枚，DG为40.73枚，差异无统计学意义。但在5、6组淋巴结清扫上，PPG平均清扫5组淋巴结0.08枚，显著低于DG的1.32枚(P=0.008)。DG组平均清扫6组淋巴结5.31枚，而PPG组为4.38枚。PPG低于DG，但差异无统计学意义(P=0.217)。在此基础上，韩国启动KLASS-04研究[14]，比较分析腹腔镜辅助DG(laparoscopy-assisted distal gastrectomy,LADG)与腹腔镜辅助PPG(laparoscopy-assisted pylorus preserving gastrectomy,LAPPG)的差异，并在2017年完成256例研究样本的入组。

在缩小手术的肿瘤下缘距幽门长度方面，Kong等[15]回顾1 802例手术病人的资料得出，对于距幽门＞5 cm的早期胃癌，其5、6组淋巴结转移率分别为0～0.9%和0～1.8%。Kim等[13]分析196例早期胃体胃癌病人，当肿瘤下缘距幽门长度＞4 cm，免疫组织化学检查发现5组淋巴结无转移，6组淋巴结转移率为0.77%。本研究结果发现，肿瘤下缘距幽门的长度＞3.75 cm时，T1期胃癌5或6组淋巴结转移率为5.7%。

Borrmann分型作为胃癌的大体分型广泛应用于临床研究。目前已有研究证明Borrmann的不同分型可影响病灶的浸润深度、淋巴结转移及远处转移，进而影响预后。BorrmannⅡ型相对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型表现出较好的生物学行为，其浸润深度、淋巴结转移均相对较低[16-17]。在Borrmann分型对安全切缘的影响上，陈峻青[18]认为，局限型胃癌(BorrmannⅠ、Ⅱ型)切缘应在3～4 cm，浸润型胃癌(BorrmannⅢ、Ⅳ型)切缘应在5～6 cm。在切缘阳性的发生率上，盖禹等[19]研究发现BorrmannⅡ型切缘阳性的发生率明显低于BorrmannⅢ、Ⅳ型。本研究374例病例中，Borrmann分型与肿瘤的最大径、浸润深度、淋巴结转移有统计学关联(P＜0.05)。BorrmannⅠ、Ⅱ型中T2期占47.2%，N0期占47.2%，N1期占 32.1%，均高于 BorrmannⅢ、Ⅳ型中 T2期 (32.1%)、N0期(26.0%)、N1期(26.0%)的占比。Borrmann Ⅰ、Ⅱ型病变范围相对于Ⅲ、Ⅳ型较局限，病灶最大径≤4 cm(肿瘤最大径的平均值)的病例占62.2%，而Ⅲ、Ⅳ型最大径≤4 cm的病例占 40.5%。T1期与 T2期(BorrmannⅡ型)胃癌5、6组淋巴结转移差异无统计学意义(P＞0.05)。对于进展期胃癌，为获得安全切缘，相比早期胃癌应有更大的切除范围，而切除范围过大会给PPG的吻合带来困难，故应限定肿瘤本身的最大径，结合我院早期胃癌行PPG的一般情况取2 cm。本文374例中，肿瘤下缘距幽门的长度＞3.75 cm、肿瘤最大径≤2 cm的病例共14例，其中5组淋巴结转移1例，无6组淋巴结转移病例。共清扫5组淋巴结22枚，转移阳性1枚，共清扫6组淋巴结32枚，无转移阳性淋巴结。5例T2期(BorrmannⅡ型)且最大径≤2 cm，肿瘤下缘距幽门距离＞5 cm的病例，无5、6组淋巴结转移。

根据指南，PPG的适应证为，位于胃中部1/3的临床早期胃癌(cT1N0M0)[20]。那么，5、6组淋巴结均不应出现转移，在5、6组中任意一组有转移的情况下均不应行PPG，避免癌细胞残留。本研究将5、6组淋巴结一同分析，未作拆分，关键是在N0期的前提下，笔者试图分析T2期与T1期的差异，进一步分析PPG的可行性。

肿瘤最大径＜2 cm的T2期 (BorrmannⅡ型)胃癌，5、6组淋巴结转移特点与早期胃癌相似。如肿瘤下缘距幽门的长度＞5 cm，PPG的可行性仍需大规模临床研究。