改良Kocher-Langenbeck入路在复杂髋臼骨折手术中的应用效果分析

章吉林

作者单位：518100 广东 深圳，南方医科大学附属深圳恒生医院骨科

髋臼骨折多由高能量冲击伤所致［1］，常合并血管、神经、腹腔脏器损伤，由于髋关节是承受人体上半身重量及提供下肢活动度的重要结构，故骨折后实现坚固而稳定的解剖学复位是患者预后良好的必备条件［2］。相关研究显示，因髋臼位置深在、解剖结构复杂，采用单一入路术式多无法实现理想的复位效果，故需采用前后联合入路术式［3］，但此术式因创伤较大、操作难度较高，术后复位及功能恢复效果不甚理想［4］，且治疗效果与术中组织损伤程度密切相关［5］。如传统K-L入路术中需离断髋外旋短肌群，致使术后髋关节功能恢复效果不佳，且一旦损伤旋股内侧动脉，还可影响股骨头供血，增加股骨头坏死几率［6］。为提高髋臼骨折的治疗效果，笔者采用保留髋外旋短肌群的改良K-L入路手术治疗此类患者，并与传统K-L入路手术治疗者进行了对比，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2013年1月至2018年6月南方医科大学附属深圳恒生医院骨科收治的84例复杂髋臼骨折患者作为研究对象，将48例行改良Stoppa入路联合改良K-L入路手术治疗者设为观察组，36例行改良Stoppa入路联合传统K-L入路手术治疗者设为对照组，观察组男性28例、女性20例，年龄（42.23±5.74）岁，受伤至手术时间 （7.74±2.15）d，致伤原因为高处坠落者19例、交通事故者29例；对照组男性20例、女性16例，年龄（43.34±6.12）岁，受伤至手术时间 （8.14±2.65）d，致伤原因为高处坠落者15例、交通事故者21例。两组患者性别及致伤原因分布情况对比采用卡方检验，χ2＝0.065、0.037，P＝0.799、0.847，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；年龄及受伤至手术时间对比采用t检验，t＝0.853、 0.764， P ＝0.396、 0.447， P 均 ＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经南方医科大学附属深圳恒生医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经胸腰椎正侧位X线、CT、MRI等影像学检查确诊为复杂髋臼骨折，且有明显移位；受伤至手术时间＜15 d；既往无严重骨质疏松、股骨头坏死等疾病；分别行改良Stoppa入路联合改良K-L或传统K-L入路手术治疗；病历资料相对完整。排除标准：合并影响手术实施的严重心肝肺肾等脏器功能不全或其他全身性疾病；髋臼后柱严重粉碎性骨折或合并骨盆骨折；合并精神智力障碍；合并严重神经血管损伤；随访过程中死亡或失访。

2 方法

2.1 手术方法

所有患者手术均由同一组医师完成，前侧入路均采用改良Stoppa入路：患者取仰卧位，于耻骨联合上方约2 cm处作长约10 cm切口，逐层切开皮肤及皮下组织，并纵行切开腹白线，向两侧拉开腹直肌，进入腹膜外间隙，钝性分离腹膜，暴露耻骨联合及耻骨上支；患者取屈膝屈髋位，降低组织张力，充分显露冠状吻合血管；剥离髂骨筋膜、骨膜及周围软组织，暴露骨盆全缘，探寻骨折断端，复位骨折，钢板塑形，螺钉固定；彻底止血后放置引流管，逐层关闭切口，并继续行后方入路手术。

观察组后侧采用改良K-L入路：患者取侧卧位，于髂后上棘下方5 cm处沿臀大肌通过髋关节至股骨大粗隆作长约10～15 cm切口，逐层切开皮肤及皮下组织，并沿臀大肌纤维方向钝性分离，暴露深层外旋短肌群，探寻坐骨神经走行及骨折断端；保留外旋短肌群，在梨状肌、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌为界的 “三窗口”暴露骨折断端，并行解剖复位及克氏针临时固定 （负重区压缩明显时视情况予以自体骨植骨）；将塑形后的钢板置于后柱与后壁，并用螺钉固定；缝合坐骨结节部位软组织并覆盖钢板，修复髋臼唇及关节囊，放置引流管，逐层关闭切口。

对照组后侧采用传统K-L入路：组织切开、剥离同观察组，暴露深层外旋短肌群后，距肌腱止点约2 cm处将其离断，其他复位及固定方法同观察组；关闭切口前，于股骨大转子钻孔穿线修复外旋短肌群。

2.2 观察指标及评价标准

对比观察两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨折复位效果、髋关节功能恢复情况以及并发症发生情况。采用Matta复位标准于术后评估骨折复位效果［7］：差，骨折移位＞3 mm；良，骨折移位1～3 mm；优，骨折移位＜1 mm。采用改良D’Aubigne-Postel髋关节评估系统于末次随访时评估髋关节功能［8］，共包含疼痛、行走及活动范围3个维度，总分为18分， ＜13分为差，13～14分为可，15～17分为良，18分为优。优良率＝ （优例数＋良例数） ／总例数×100%。

2.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验或秩和检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

观察组患者手术时间明显短于对照组 （P＜0.05），术中出血量明显少于对照组 （P＜0.05），骨折愈合时间及骨折复位效果与对照组无明显差异（P均＞0.05），末次随访时髋关节功能明显优于对照组 （P＜0.05）， 见表1。

所有患者术后均随访10～12个月，随访期间观察组中有1例患者出现切口感染，加强换药后愈合；2例患者出现轻微足趾背伸障碍及足背感觉异常等坐骨神经损伤表现，均于3个月内自行恢复。对照组中有2例患者出现切口感染，加强换药后愈合；2例患者出现股骨头坏死；1例患者出现重度髋关节炎，行全髋关节置换术治疗。两组患者并发症发生情况无明显差异 （χ2＝1.393，P＝0.238）。

4 讨论

髋臼骨折若治疗不当会导致髋关节功能障碍、继发股骨头坏死等，给患者造成灾难性后果。20世纪60年代，随着髋臼骨折分型及手术入路和复位技巧的相继提出，手术逐渐成为髋臼骨折的主要治疗方式［9-10］。然而，由于术者对髋臼骨折缺乏治疗经验，手术指征把握不准确，手术失败的病例屡见不鲜。临床研究证实，复杂髋臼骨折治疗中前柱固定时多选择改良Stoppa入路，在腹膜外通过钝性分离暴露骨折断端，无需游离髂血管及其他邻近脏器，且不会造成股外侧皮神经的牵拉和损伤［11-12］，但有关后侧入路术式的临床疗效争议较大。笔者为进一步探寻较为理想的后侧入路术式，在前侧采用改良Stoppa入路的基础上，对比分析了后侧不离断外旋短肌群的改良K-L入路与离断外旋短肌群的传统K-L入路对患者临床疗效的影响。

表1 两组患者治疗情况对比Table 1 Comparison of treatment of the two groups of patients

外旋短肌群是位于髋后部深层肌群中的短肌，包括梨状肌、股方肌、闭孔内肌、闭孔外肌、上孖肌、下孖肌［13］，水平走行，位置深在，且均通过腱性组织在转子间窝集中终止。当髋臼后柱骨折并出现明显移位时，传统K-L入路需要离断外旋短肌群暴露骨折断端，但改良K-L入路以梨状肌为上窗口，闭孔内肌与上孖肌为深窗口，下孖肌为下窗口，通过肌间隙暴露骨折部位，可避免外旋短肌群的损伤［14］。本研究结果显示，与采用传统K-L入路治疗的对照组相比，改良K-L入路手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，末次随访时髋关节功能明显优于对照组。可见，改良K-L入路不仅减轻了周围组织的损伤，提高了术后髋关节功能的恢复效果，而且还降低了误伤旋股内侧动脉的风险［15］。与此同时，改良K-L入路并不影响骨折复位效果，两组患者术后骨折复位效果及骨折愈合时间无明显差异。但值得注意的是，随访过程中两组均有患者出现切口感染，可能与术后换药不及时有关；传统K-L入路组有患者出现股骨头坏死及重度髋关节炎，可能与离断外旋短肌群时对血管及肌肉组织损伤过大有关；改良K-L入路组有患者出现坐骨神经损伤表现，可能与术中牵拉坐骨神经不当有关，应注意保护。

综上所述，在复杂髋臼骨折手术治疗中，与传统K-L入路相比，保护外旋短肌群的改良K-L入路能够有效减少术中出血，减轻局部组织损伤，改善术后髋关节功能，且不影响手术复位效果及骨折愈合时间，临床应用价值较高。但本研究入组病例较少、随访时间较短，需进一步进行大样本、长周期研究深入验证；另外，改良K-L入路术野相对较小，不利于保护坐骨神经，操作时应加以重视，且目前临床研究证实该入路方式不适用于严重髋臼后侧粉碎性骨折及臀部肌肉发达、肌肉紧张度较高者。