富血小板纤维蛋白治疗慢性窦道型创面疗效观察

任重道远 田诗政 刘 华 闫洪伟 韩中舒

作者单位：442000 湖北 十堰，锦州医科大学湖北医药学院研究生培养基地

近年来，慢性创面的形成机制及治疗方法已成为基础与临床研究的热点，且部分治疗方法也取得了较为显著的临床疗效，然而，慢性窦道型创面的治疗仍是创面修复的难点，特别是邻近胸腔、腹腔、盆腔等体腔的慢性复杂性窦道型创面因其病因多样、形态各异、深部可突破体腔壁与体腔相通形成瘘管，治疗难度较大［1-2］。如西医采用的窦道切除术或扩创引流术等，损伤较大、病程较长，患者难以接受；中医采用的升丹制剂、药线插入等，药液难以充分附着，无法有效发挥蚀管化腐的作用［3-4］。研究显示，富血小板纤维蛋白 （plateletrich fibrin，PRF）是全血经低速离心后由纤维蛋白原缓慢聚合而成的第2代血小板浓缩液，其具有三分子网状结构，可为组织细胞提供增殖、迁移、分化场所，进而促进组织再生，且其内所含的免疫细胞具有较高的抗感染活性［5］。因此，笔者于本研究中将其应用于慢性窦道型创面的治疗，以验证其临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年8月至2019年8月湖北医药学院附属人民医院烧伤整形科收治的64例慢性窦道型创面患者作为研究对象，并按照随机数表法将其随机分为治疗组与对照组，每组32例。两组患者性别、年龄、窦道深度、窦道体积等一般资料对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性 （表1）。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合慢性窦道型创面的诊断标准；糖尿病患者空腹血糖稳定在正常范围内，血管性疾病患者血管未完全闭塞，感染性创面患者感染已得到控制；窦道直径小于3.0 cm，窦道深度小于5.0 cm，窦道内口与外口直径相差小于2.0 cm，窦道体积小于30.0 cm3；对本研究知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：合并有恶性肿瘤、严重炎症反应性疾病、严重自身免疫性疾病等；合并有心、肝、肾等重要脏器功能障碍；窦道与体腔相通或存在多个潜行腔隙；合并有脓毒症、慢性骨髓炎以及重度贫血、重度血小板减少症、血小板功能障碍等血液系统疾病；入选前3个月内使用过皮质类固醇激素、免疫抑制剂等治疗。

2 方法

2.1 治疗方法

两组患者入院后均完善细菌培养及药物敏感试验等相关检查，并予以针对性抗感染治疗以及改善微循环、控制基础疾病等对症支持治疗；同时积极行清创手术，彻底切除创面及窦道内的明显坏死组织及老化肉芽组织，并用稀碘伏及生理盐水反复冲洗清洁后彻底止血；止血后，用尺子直接测量或用血管钳探入窦道间接测量窦道直径及窦道深度，以公式πr2h估算窦道体积。

清创后，治疗组患者根据创腔体积采血制备并移植PRF，移植后表面覆盖油纱及无菌敷料包扎，3 d更换1次外层敷料，若1周后窦道仍未封闭，可刮除表层深黄色、无弹性失活PRF直至暴露红色PRF凝胶，继而再次行PRF移植治疗，术后常规换药，直至窦道完全封闭、创面完全愈合；对照组患者常规应用稀碘伏油纱填塞窦道引流，根据渗出情况，1～2 d换药1次，直至窦道完全封闭、创面完全愈合。

2.2 PRF的制备

根据窦道体积采集患者肘正中静脉血40～80 mL（每个5 mL采血管可提供直径约0.8 cm、高约2.0 cm、体积约1.0 cm3的圆柱状富血小板纤维蛋白凝胶），以3000 r／min离心10 min后，弃除上层淡黄色贫血小板血浆 （platelet-poor plasma，PPP），用注射器抽吸中层黄色PRF凝胶，弃除下层红色细胞碎片；最后，将PRF凝胶置于干燥容器中待用。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

3 结果

治疗组患者窦道完全封闭时间为 （29.7±15.4） d，创面完全愈合时间为 （38.1±19.5） d；对照组患者窦道完全封闭时间为 （46.1±25.3）d，创面完全愈合时间为 （54.6±27.1）d。两组患者窦道完全封闭时间及创面完全愈合时间对比采用t检验， t＝3.132、2.796， P ＝0.003、0.007， P均＜0.05，差异具有统计学意义。

4 讨论

窦道型创面在临床中较为常见，常继发于感染性创面、压力性损伤、医源性损伤等，由于其特殊的形态和病理特征导致其治疗难度较大，特别是慢性窦道型创面内病原菌含量较多，肉芽组织生长不良，治疗难度更大［6］。如常规换药治疗周期较长，创面迁延难愈；负压封闭引流技术虽能明显缩短创面愈合时间，但细长、表浅的窦道使用该技术治疗时需扩大清创，给患者造成了二次创伤［7］。

为探寻一种较为理想的慢性窦道型创面的治疗方法，笔者将PRF应用于此类创面的治疗，并与临床常用的常规治疗方法进行了对比，结果显示，PRF治疗组患者窦道完全封闭时间及创面完全愈合时间均明显短于常规治疗组 （P均＜0.05）。PRF具有的韧性疏松纤维蛋白网状结构能够将血小板和其释放的生长因子以化学键方式结合起来，为组织细胞提供增殖分化场所，促使新生组织快速长入其中，同时还可加快营养物质及氧气的弥散［8-10］。此外，富血小板纤维蛋白聚集而成的疏松立体网状结构中的纤维蛋白三叉结构可通过机械作用滞留循环血液中的血小板及白细胞，并释放血小板源性生长因子、转化生长因子β1等多种细胞因子［11］，此后表面纤维蛋白降解并逐渐被新生肉芽组织替代，继而暴露并激活蛋白网深层未被激活的血小板，使血小板源性生长因子、转化生长因子β1等细胞因子逐步缓慢释放，从而发挥长效促进创面愈合的作用［12］。研究证实，这种缓慢释放细胞因子的过程可长达28 d。另外，PRF中滞留的大量白细胞在降解过程中还可持续释放免疫源性细胞因子，进而增强创面局部抗感染能力。

综上所述，PRF治疗慢性窦道型创面，可有效促进创面愈合，与稀碘伏油纱引流治疗相比，疗效显著，值得临床推广应用。另外，部分研究证实，湿润烧伤膏、胶原蛋白敷料等也在慢性窦道型创面的治疗中取得了较为满意的临床疗效，但因实验设计限制，未能对比此类方法的临床疗效，有待后续研究探讨；因血液接触玻璃采血管中的硅元素后会立即激活血小板并开始纤维蛋白凝集过程，若未能及时离心则纤维蛋白会以分散方式聚合，无法形成临床需要的PRF凝胶，故制备PRF时要快速采血并立即离心［13］；PRF只适用于相对较小的创面，较大或与体腔相通、合并慢性骨髓炎、存在多个潜行腔隙的复杂型窦道不适合应用。