经腹和经腹膜后途径肾上腺肿瘤切除术手术方式选择及相关手术风险评估

武学虎, 张红双, 鲍国

肾上腺肿瘤包括功能性及非功能性肿瘤两类,超过90%的肾上腺肿瘤为良性病变,但肾上腺作为人体重要的内分泌器官,过大或过多的功能性肿瘤都会影响器官分泌,因此需行手术干预[1-2]。但由于肾上腺所处位置较深,又紧邻脾、肝等重要脏器,所以开放手术操作难度大,为获得更好的手术视野时常会扩大手术切口,但容易出现肌肉及神经损伤[3-4]。自腹腔镜技术在1991年被Clayman应用于肾根治性切除后便逐渐成为治疗肾上腺肿瘤的首选方案[5-6]。其优点在于创伤小,出血少,术后恢复快。目前国内外肾上腺肿瘤切除存在经腹腔途径和经腹膜后途径两种方式,两种途径在实际临床应用中的优缺点仍存在争议[7-8]。为比较经腹腔和经腹膜后途径切除肾上腺肿瘤的临床疗效及安全性,本研究对淮南新华医院47例肾上肿瘤切除术患者进行回顾性研究,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年11月到2019年9月在我院泌尿外科门诊确诊为肾上腺占位性病变并行肾上腺肿瘤切除术患者47例作为研究对象,纳入标准:20～65岁;经MRI或CT检查确诊为肾上腺占位性病变;肾上腺功能性肿瘤或直径3 cm以上非功能性肿块;患者及其家属同意并签署知情同意书。排除标准:既往有腹腔或腹膜后手术史及其他感染性疾病;合并心、肝、肾功能异常;肿瘤直径超过10 cm;疑似肾上腺癌者。本研究经我院医学伦理委员会审查并批准施行。按手术方式不同将其分为经腹腔组(23例)和经腹膜后组(24例),两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

1.2 手术方法 两组术前均留置导尿管及胃管、全身麻醉及控制血压,并行健侧卧位。经腹腔组在锁骨中线肋缘下、腋前线平脐及肚脐处进行穿刺套管(Trocar)穿刺,切开位于肾上腺处的后腹壁腹膜,经过肝肾韧带右侧切除右侧肾上腺肿瘤,经过脾韧带左侧切除左肾上腺肿瘤;经腹膜后组在腋前、后线肋缘下及腋中髂嵴上2 cm进行Trocar穿刺,并通过扩张气囊来建立气腹从而置入腹腔镜,沿腰方肌外缘将侧锥筋膜、腰方肌筋膜切开,游离至膈肌下,在上半肾的肾周脂肪囊内找到肾上腺并切除肿瘤。两组皆通过Hem-O-lok止血夹来控制血管,切断肾上腺血管从而切除肿瘤。

1.3 观察指标 ①观察并记录两组患者手术时间、术中及术后总出血量、术后肛门首次排气时间、中转开放手术率及住院时间;②分别于手术前及术后24 h抽取患者空腹静脉血15 ml,检测血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、肾上腺素(E)和血清皮质醇(Cor);③观察并记录两组术后住院期间并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者围手术期观察指标比较 两组患者手术时间、中转开放手术率比较差异无统计学意义(P>0.05)。经腹膜后组出血总量、肛门首次排气时间、住院时间均低于经腹腔组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者手术前后肾功能比较 两组Scr、BUN、E、Cor水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05);两组Scr、BUN、E、Cor组内对比术后均较手术前有明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 经腹腔组并发症总发生率17.39%和经腹腔组20.83%比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

3 讨论

虽然大部分肾上腺肿瘤为良性,但直径>3 cm的肿瘤仍需通过手术干预方式进行切除,以保护肾上腺正常内分泌[9]。近年来腹腔镜技术不断发展,临床应用广泛,利用腹腔镜可切除绝大多数的肾上腺肿瘤。经腹腔途径进行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术解剖标志清晰,而且操作空间较大,成为较普遍的操作术式,但在临床实践中易出现脏器损伤,增加手术风险,影响术后恢复,甚至增加中转开放手术率,严重者可危及生命。而经腹膜后途径操作虽然缺少清晰的解剖标志,但可以减少器官损伤风险[10]。李世杰等[11]对行后腹腔镜肾上腺切除术的184例肾上腺肿瘤患者的回顾性分析显示,后腹腔镜肾上腺切除术具有术野清晰、出血少、手术时间短和并发症少等优势。

表1 两组患者一般资料比较

注:*为连续性校正

表2 两组患者围手术期观察指标比较

注:*连续性校正

表3 两组患者手术前后肾功能比较

注:与手术前比较,*为P<0.05

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

本研究结果显示,经腹膜后组出血总量、肛门首次排气时间、住院时间均低于经腹腔组,而两组手术时间、中转开放手术率相比,差异无统计学意义。提示经腹膜后途径切除肾上腺肿瘤出血更少、创伤小,且能加快术后恢复。传统腹腔镜切除肾上腺肿瘤都是经腹腔途径操作,不仅增加手术难度,且存在术后肠麻痹、粘连性肠梗阻风险,影响术后肠功能恢复,更有可能增加中转开放手术率[12]。而经腹膜后途径只需沿腰大肌、肾脂肪囊外游离,从透明肾筋膜经过便能直接抵达肾上腺,不用担心对腹腔脏器造成损伤,减少因脏器损伤带来的手术出血。这与赵强等[13]关于经腹膜后与腹膜两种途径行肾部手术的Meta分析结果一致。

手术创伤会对肾功能造成一定影响,但本研究两组Scr、BUN、E、Cor水平组间比较,差异无统计学意义,两组Scr、BUN、E、Cor组内对比术后均较手术前下降。提示经腹膜后途径行肾上腺肿瘤切除术不会增加手术对肾功能的损害。两种入路方式皆为微创手术,对机体造成损伤较小,不会对肾小球滤过能力造成较大影响。E和Cor会在人体受到刺激和压力时出现较高表达,在一定程度上受到肾上腺肿瘤的影响,术后释放各种炎性介质会影响补体系统、花生四烯酸代谢途径从而导致肾上腺分泌增加[14-15]。两种手术途径皆能使肾上腺激素分泌异常较快恢复。

经腹腔组术后并发症总发生率为17.39%与经腹膜后组20.83%相比,差异无统计学意义。提示从腹膜后途径切除肾上腺肿瘤并不增加手术并发症,安全性较好。值得一提的是,术后发现经腹膜后组出现少量尿血红蛋白(RBC)数异常增多现象,可能是由于经腹膜后手术的牵拉、推移动作或者较长的游离时间导致对肾脏造成机械性损伤所致[16-17]。此外,在手术过程中还发现肿瘤位于肾上腺外侧支时,经腹膜后途径需游离更多路程等问题,都需要扩大研究样本量来进一步研究证实经腹膜后途径切除肾上腺肿瘤的临床价值。

综上,经腹腔及腹膜后途径两种方式切除肾上腺肿瘤疗效相当,但经腹膜后途径具有出血少、恢复快的特点,可优先选择。