经皮引导下甲状腺良性结节微波消融的疗效分析

王文平, 黄倩, 张爱华, 韦光亮

随着超声诊断新技术的应用和推广,甲状腺结节检出率增加,大部分结节为良性结节,恶性结节仅占5%[1-3]。以往甲状腺切除术是较大甲状腺良性结节治疗的唯一手段,但手术切除后甲状腺素片的终身替代治疗繁琐,剂量调整受诸多因素影响,并发症多[4-5]。微波消融成功治疗肝癌、肾癌等多有报道,近年来消融技术的拓展应用即超声引导下经皮局部结节热消融是治疗甲状腺结节的有效可行的微创手段,临床疗效确切,一般无并发症发生[6-7]。目前鲜见大样本的甲状腺结节消融治疗的文献报道。江苏省肿瘤医院、淮安市洪泽区人民医院、南京市江宁医院、句容市人民医院及南通第一人民医院甲状腺治疗中心研究对细针穿刺抽吸(fineneddle aspiration, FNA)诊断甲状腺良性结节的患者进行超声引导下经皮甲状腺良性结节局部消融术,疗效显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年5月至2019年4月,江苏省5家医院甲状腺治疗中心开展超声引导下局部微波消融治疗甲状腺良性结节。980例,病灶1 480个;男性268例368个病灶;女性712例1 112个病灶。年龄16～78岁,平均45.6岁。单发病灶316个,多发病灶1 164个。均匀实性病灶660个,不均匀混合性病灶(包括合并出血、液化等)820个。病灶大小(1.50～3.89) cm，平均(2.79±1.46) cm。本组病例纳入标准:① 超声引导下甲状腺结节显示清晰,进针途径安全;② 所有病灶均在术前FNA确诊为良性结节;③ 所有治疗病灶选择为其最大径≥1.5 cm;④ 患者强烈主观意愿接受微波消融治疗。排除标准:① 对超声造影剂或利多卡因过敏;②合并甲亢;③ 凝血功能障碍;④ 有发热、感染或白细胞异常;⑤ 存在严重器官功能不全;⑥ 女性患者处于妊娠或哺乳期。

1.2 仪器和方法 仪器设备:声科、百胜及日立彩色多普勒超声诊断仪,配备5～13 MHz高频探头;南京亿高及康友微波治疗仪,工作频率2 450 MHz,输出功率1～100 W。通过同轴电缆微波仪与16 G水冷式微波天线相连接,天线直径1.9 cm,内部有进水管和出水管各1根,治疗时使用蠕动泵将室温生理盐水循环冷却,预防天线杆温过高及烫伤。

结节局部微波消融:超声扫描清晰定位病灶,观察病灶与周围组织(包括颈部动静脉大血管、神经、气管食管及与皮肤的深度)的关系,安全选择穿刺点、进针方向及角度;穿刺区域皮肤碘伏消毒,铺盖无菌洞巾,1%利多卡因局麻后用手术刀片点状破皮，确保进针顺利,遂在超声引导下将微波治疗天线植入甲状腺结节内,以35 W、3 min/次,1次或多次,1个结节或数个结节逐一消融。实质性病灶1次单点或多点消融;混合性病灶先抽吸液体(包括出血、液化)随后消融,或先局部行实性部分消融,再行抽吸,最后追加消融。整个治疗力求精准、完全。术中超声造影实时监测病灶,尤其是内部及边缘血管,防止残留血供及病灶,确保局部治疗的疗效肯定、完全;治疗过程中随时和患者交流,关注和避免喉返神经损伤及发声障碍。

1.3 随访及疗效评价 消融术后30 min观察患者有无声嘶、进食呛咳等不适发生;患者消融术后1个月、3个月、6个月、12个月行超声检查观察结节大小变化,此后患者每年进行一次甲状腺超声检查。

消融术后观察参数为甲状腺结节长径和体积：长径缩小率=(术前长径均数-术后长径均数)/术前长径均数×100%,体积缩小率=(术前体积均数-术后体积均数)/术前体积均数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0分析软件,甲状腺结节大小比较使用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

甲状腺结节消融前后甲状腺功能无明显改变,无患者发生声嘶、临近组织(血管气管食管)及皮肤烫伤等并发症发生。

本组甲状腺良性结节980例即1 480病灶中单侧单个病灶消融 316个,单侧多发和双侧多发病灶消融1 164个。术后即时超声造影显示：1 456个病灶完全消融;24个病灶CDFI未见血流,而超声造影显示结节内部或边缘0、1级血流,立即追加相应部位的微波消融,术后超声造影显示未见增强。甲状腺良性结节消融前后超声影像见图1。

甲状腺结节消融术后第1、3、6、12个月后分别有1 269、1 094、863、611个结节获得随访,403个结节在第24个月进行了随访。甲状腺结节消融治疗后,124个病灶消失,其他结节均不同程度缩小，典型超声影像见图2。12个月内结节在持续缩小,差异有统计学意义(P<0.05),12个月后,结节缩小不明显,24个月结节体积变化与12个月相比差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

1A:甲状腺左侧叶见一个形态规则的低回声结节,大小为1.97 cm×1.73 cm,内部回声均匀;1B:消融前CDFI显示结节内部及周边丰富血流信号;1C:超声造影显示结节为均匀高增强,边缘见包膜增强;1D:消融后CDFI显示结节内部无血流信号;1E:超声造影表现为结节内无造影剂灌注图1 甲状腺良性结节消融前后超声表现

2A:甲状腺左侧叶3.60 cm×2.00 cm×2.60 cm的实性为主结节,体积10.11 ml;2B:术后1个月结节大小为2.90 cm×1.90 cm×2.10 cm,体积6.05 ml,体积缩小率40.16%;2C:术后3个月结节大小为2.80 cm×1.80 cm×2.00 cm,体积5.27 ml,体积缩小率47.87%;2D:术后6个月结节大小为2.60 cm×1.60 cm×1.90 cm,体积4.13 ml,体积缩小率59.15%图2 甲状腺结节消融术后大小变化

表1 甲状腺结节消融术后变化情况

3 讨论

微波消融术在肝肾等脏器肿瘤局部治疗中已经得到证实,是一种安全性高、治疗疗效确切及创伤小的肿瘤微创治疗手段。随着微创治疗方法在临床的推广,近年来甲状腺肿瘤尤其是甲状腺良性结节的治疗方式发生了显著的变化。微波消融术属于热消融,通过微波电极针与周围组织内正负离子相互作用,转化成热能,且该能量随时间逐渐蓄积并向外周传导,导致局部组织细胞发生热变性和凝固性坏死。与其他热消融相比微波治疗可以达到更高的瘤内温度,在短时间内产生较大的消融区[7-8]。本研究总结了水冷式微波天线局部消融治疗甲状腺良性结节的可行性980例甲状腺良性结节病例,1 480个病灶:均匀实性病灶660个,微波消融治疗后病灶一次性完全性凝固坏死;不均匀混合性820个或采用先抽吸液性成分避免液体影响热传递,降低疗效,然后再整个结节完全消融;或局部实质成分局部消融以预防瘤体再出血,然后液体成分充分抽吸,最后完整消融整个结节,均达到瘤体原位灭活,带瘤生存的临床治疗效果。甲状腺良性结节微波消融术后即刻及1个月复查超声造影瘤内未见星点血流是甲状腺结节凝固坏死完全灭活的重要佐证;微波消融治疗甲状腺单发或多发结节、实质性或混合性结节疗效确切,愈来愈得到众多甲状腺外科医生的认可和肯定[9-11]。

甲状腺是人体不可缺少的重要器官,调整和控制正常生命活动。传统的甲状腺结节治疗均以外科手术切除为手段。手术切除甲状腺后可能出现包括甲状腺素终身替代治疗和声音嘶哑、颈部组织粘连、瘢痕等并发症,影响患者的生存质量[7]。传统的非水冷式微波天线再治疗时热反馈明显,杆温快速上升,不但限制了微波能量的输出和凝固效果,还容易造成皮肤灼伤等并发症。近年来，水冷式微波天线改善了过去微波天线杆温过高的不足,且消融区更大更稳定。因此开展甲状腺结节消融治疗在确保局部结节原位灭活,带瘤(没有活性的瘤)生存的前提下,我们也采取了相应的补充和完备计划。如在甲状腺腺体周围推注生理盐水形成隔离带:前方增加与皮肤的距离，防止浅层软组织烫伤和局部疼痛感;外侧完全隔离了与颈部大血管包括颈总动脉、颈内静脉的相连关系，内侧关注与喉返神经、气管及食管的毗邻关系,从根本上避免了外科手术的诸多并发症。消融治疗后颈部无切口及瘢痕,即可正常生活和工作,又达到美容目的。本组无1例发生严重并发症,且消融前后患者甲状腺功能检查均没有改变,与路晶等[12]报道的微波消融术与传统开放手术治疗甲状腺良性结节对机体应激反应包括甲状腺功能的比较结果相一致。说明微波消融局部治疗,对机体损伤小,患者能够较好的耐受,尤其适合治疗多发性、复发性及不能接受或不能耐受手术的甲状腺结节患者。超声引导下局部消融术有望成为甲状腺良性结节的微创治疗主流方向。

综上所述，单发、多发或复发的甲状腺良性结节微波局部消融术的本组资料初步总结表明该方法疗效确切、安全、副作用小。本研究目前正在进一步做多中心、跨时段的长期随访,并且和其他治疗方法多方面对照研究,进一步总结和评价微波消融治疗甲状腺良性结节的有效性和安全性。