柏拉图分析法在肿瘤患者院外PICC维护质量中的应用

卫绍芳 刘旖玲 陈绮敏 石敏华

【摘  要】目的：探讨柏拉图分析法在提高肿瘤患者院外PICC维护质量中的运用与效果。方法： 选取2018年1月～2018年6月PICC带管出院的60例患者为对照组，2018年7月～2018年12月的60例患者作为研究组，使用自行设计的问卷对患者进行PICC维护情况调查，结合现场评价和维护记录，收集相关数据，将对照组数据进行柏拉图分析，找出PICC维护不当的关键原因，研究组依据分析结果制订并实施改进措施，对比两组的PICC维护正确率、并发症发生率和患者维护依从性。结果：研究组PICC维护正确率为91.7%、并发症发生率为15.0%、维护依从性95.0%、导管留置时间（91±6.3）d，与对照组的维护正确率78.3%、发症发生率为46.7%、维护依从性83.3%、导管留置时间（82±3.4）d，两组比较，差异均具有统计学意义（均P<0.05）。结论：运用柏拉图分析法能有效提高肿瘤患者院外PICC维护的依从性和维护正确，降低PICC并发症的发生率，对PICC导管的有效留置有着重要的意义。

【关键词】柏拉图分析法;恶性肿瘤;化学治疗;中心静脉置管;院外护理

经外周静脉插管的中心静脉导管（PICC），作为化疗途径， 现已在临床广泛应用[1]。但PICC维护的好坏直接影响导管的使用寿命，尤其是患者带PICC管出院期间的自我维护质量与导管的使用寿命密切相关。据文献报道，PICC相关并发症发生率为10-41%[2-3]，而带管出院患者的PICC并发症发生率高于住院患者。柏拉图是一种寻找主要因素、抓住主要矛盾的手法;同时针对主要问题采取改进措施，从而改善质量。为此，我们采用柏拉图对PICC带管出院患者的维护问题进行分析，并拟定对策，取得满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1调查对象

选取在本院肿瘤诊治中心带PICC出院的120例患者为调查对象，将2018年1月～2018年6月60例患者列为对照组，2018年7月～2018年12月的60例患者列为研究组。参与调查的患者均为自愿参加，调查符合相关的研究伦理要求。纳入标准：患者年龄20～65岁，神志清楚、视听功能和思维能力均正常，具有一定的语言沟通和文字学习能力，以及能进行PICC管道维护所必备的自理能力。排除精神疾患、意识障碍排及存在其他严重疾病等影响认知和交流者。对照组中，男29例，女31例，年龄（50±4.7）岁。实验组中：男32例，女28例，年龄（52±3.4）岁。两组患者在性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、经济收入、居住环境、病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 使用自行设计的问卷，通过电话随访代填、复诊时现场发放、微信收集信息等多种形式对两组进行导管维护情况调查，了解维护正确率及存在何种管理不当情况。问卷包括内容主要为：患者的基本资料和维护情况，如置管侧肢体活动情况、周围皮肤情况，日常如何进行维护等;患者对PICC知识的需求情况等。在患者回医院门诊及入院时查阅患者的 PICC置管登记、维护记录，对PICC维护情况进行现场评价，以此收集患者的并发症、置管时间及维护依从性数据。

1.2.2绘制柏拉图将对照组收集到的数据进行分析，研究组依据柏拉图分析结果制定并实施改善措施。

1.3评价指标 ①PICC维护正确率;②PICC并发症发生率; ③患者PICC维护依从性;④PICC导管留置时间。

1.4  统计学方法：应用SPSS21.0软件包处理，调查对象的一般资料、维护知识及需求调查情况用百分比构成描述， 利用柏拉图分析法确定关键原因。计量资料采用（±s）表示，统计方法包括t检验、X2检验等，检验水准ɑ=0.05。

2 结果

2.1对照组患者PICC维护不当的原因柏拉图，见表1。2.2两组患者PICC置管相关因素及并发症情况比较，见表2。

3 讨论

3.1 柏拉图分析法在明确PICC导管维护不合格的主要原因中起到重要作用

柏拉图又名排列图、80/20法则，通过对20%问题的解决，减少80%的问题原因。柏拉图是用来做重点管理的工具，可以找出重点需要改进的问题项目[7]。本调查显示院外肿瘤患者PICC管道维护不当的主要原因是：（1）患者依从性差（与患者居住地距离、经济条件、对PICC维护重要性认识不足密切相关）;（2）活动不当（与天气、穿着衣物、认知度有关，其中认知度包括患者不掌握活动的“度”，不知晓何为正确的活动范围和角度;（3）患者角色过度强化，害怕活动引致导管脱出，导致过度担心而出现不敢活动）;（4）粘贴膜材质因素或患者属于过敏体质因素。

3.2 针对柏拉图分析的主要因素做出整改是工作的重点。

针对柏拉图分析出的前四项80%主要原因，我们采取的护理措施有：①制定和实施个性化的延伸护理服务，尤其注意延伸护理服务的便捷性（扩大社区医院服务、互联网+护理服务等）;②拓宽宣传渠道，具体方法有癌友会集体讲解、宣传图册派发、视频播放、微信群以及公众号推文链接等，详细讲述PICC留置的目的、意义、维护流程、与环境的相关性，以及其他可能出现的情况变化，告知患者维护过程中出现并发症的原因以及处理对策，使患者能够更有效地掌握相应的知识和操作技能，提高其對居家PICC自我管理的依从性。③坚持合理运动保持正常的肢体血液循环，可行肢体按摩、间断热敷、使用暖宝热包等，并注意监测置管上臂的臂围，预防PICC血栓和回血的发生。④避免患者角色过度强化，指导患者结合自身喜好通过轻松疗法减少对病痛的过分关注，缓解抑郁、焦虑、沮丧等负性情绪，减轻患者的精神压力，增强自我认同感。⑤指导患者改善物资条件及居住环境：改善居住环境，保持清洁，使用合条件的消毒用物和粘膜。淋浴时为避免留置部位淋湿，一般建议包裹保鲜膜，亦可购买PICC防水保护套使用。⑥教会患者正确识别和处理并发症：为了延长PICC的置管时间和减轻导管并发症带给患者造成的痛苦，护理人员需培训患者具备对PICC并发症的认知及发生异常时的准确判断及处理能力。

3.3 对患者进行宣教应尊重艾宾浩斯遗忘曲线和人类对生命敬畏的特性

艾宾浩斯遗忘曲线规律认为，人们在学习中往往按照先快后慢的顺序进行遗忘。 所学知识如不及时复习，在 1d后仅仅能够保留20%～30%。有研究认为，在对所学知识不及时复习的情况下，1d后记忆率仅仅能够达到36%，1周后可下降至13%;若按照遗忘规律进行及时复习，1d后记忆率则能达到98%，1周后能够保留86%。 通常护士对PICC置管患者进管道维护知识的培训均在出院前一天进行，而出院当天患者所经历的事情十分繁琐，复诊、服药、医保报销等等，对记忆的干扰明显，回到居住处后，并非需要即时进行操作的“复习”，故对相关知识的遗忘非常快速，由此可见，医护不可将一次出院培训作为任务已完成的指标，而应针对遗忘规律，后续对患者进行反复的教育。此外，由于人类对生命持有敬畏的特性，有些患者或照顾者面对撕开了粘贴膜的置管伤口，感觉十分的惧怕，而抗拒换药，这也导致其维护依从性大大下降，这就需要护士从心理角度上引导患者，让其在与自然环境交往的过程中，在一定程度上克制自己恐惧的本性，实现与环境的和谐共生。

4 小结

PICC并发症的发生是多种因素引起的，正确运用柏拉图分析法，找出导致维护不当的关键原因，根据具体情况给予患者针对性的护理措施，可以有效避免患者发生PICC置管并发症及最大限度地减少并发症对患者造成的伤害程度。日常工作中，护理人员需要广开渠道，提高患者对PICC维护的认知，了解PICC维护不当的根本原因并及时处理，从而更好地提高恶性肿瘤化疗患者院外PICC置管维护正确率。

参考文献

[1] 王雪松.延续护理对PICC带管出院患者的效果[J].当代护士士（中旬刊），2019，26（11）：1854～1856.

[2] 邓立华，张瑜，刁同进.静脉治疗小组培亩lI模式在PICC安 全管理中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2013，19 （15）：1823—1825.

[3] 何小霞，严银英.Orem自理模式心理干预对乳腺癌患者 PICC置管并发症的影响[J].中华现代护理杂志，2013，19 （27）：3321—3323.