脊柱转移性肿瘤临床病理分析

姜忠彩 周琦 任玉嫄

【摘  要】目的：探讨脊柱转移性肿瘤的病理类型、临床病理特征及鉴别诊断方法。方法：回顾性分析 68例脊柱转移性肿瘤的临床病理资料，观察组织形态，采用免疫组化方法进行鉴别诊断。结果：68例中转移性脊柱癌患者23例，其中肺腺癌15例，鳞状细胞癌8例;转移性前列腺癌患者13例，转移性乳腺癌癌患者12例，肿瘤来源不明患者10例，转移性胃肠道肿瘤5例，肝癌、肾透明细胞癌等其他类型肿瘤5例。脊柱转移部位跨节段18例，胸段17例，腰段15例，颈段7例，骶段3例。结论：脊柱转移性肿瘤发病率逐渐增高，病理类型的确定需结合病理形态及免疫组化表达特点、临床病史、影像學特点等综合判断。

【关键词】脊柱;转移性肿瘤;临床病理;免疫组化

恶性肿瘤可通过血液和淋巴系统进行转移、播散，肺、肝脏、骨是肿瘤晚期转移的好发部位[1]。骨转移最常见的部位是脊柱，有报道40%～90%[2-3]肿瘤患者晚期会发生脊柱转移。目前对脊柱转移性肿瘤病理类型的文献报道较少，本文通过对 68例脊柱转移性肿瘤的临床病理分析，以期进一步提高对转移性肿瘤的诊断与鉴别诊断。

1 材料和方法

1.1 材料

收集航空总医院病理科2006-2018年脊柱活检标本，病理诊断为转移性肿瘤的病例，排除脊柱原发肿瘤、外伤性病变可能及不能明确诊断的病例。所有病例均医疗资料完整，对复发病例按单例计算。

1.2 方法

所有标本均经4%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色光镜观察。免疫组化采用EliVisionTM super两步法，所用一抗及试剂盒均购自北京中衫金桥试剂公司，DAB显色。

2 结果

肿瘤来源：68例脊柱转移肿瘤患者中，转移性肺癌患者23例，其中肺腺癌15例，鳞状细胞癌8例;转移性前列腺癌患者13例，转移性乳腺癌癌患者 12例，肿瘤来源不明患者 10例，转移性胃肠道肿瘤5例，肝癌、肾透明细胞癌等其他类型肿瘤5例。

肿瘤部位：脊柱转移瘤常为多发，累及两个及以上节段（跨节段），单发病变以腰椎和胸椎最为常见。本文68例中，跨节段18例，胸段17例，腰段15例，颈段7例，骶段3例。

2.1 组织学

（1）转移性肺癌：腺癌肿瘤排列成乳头状、腺管状或小筛状结构，细胞内可有粘液，细胞核空泡状，一般可见核仁（图1）;鳞状细胞癌肿瘤细胞成小巢状、片状排列，癌巢中心可见单个细胞角化现象。（2）转移性前列腺癌：肿瘤排列成特征性腺泡状或筛样，细胞核增大常见大而明显的核仁（图2）。（3）转移性乳腺癌：癌组织呈条索状、腺体或巢团状排列，肿瘤分化程度不一， 癌细胞形态也存在一定差异（图3）。（4）转移性胃肠道肿瘤：肿瘤呈腺管样、乳头状或筛状排列，胞质内常见细胞内黏液，有时可形成黏液湖。

2.2 免疫组化

15例转移性肺腺癌TTF-1、Napsin-A 阳性率分别为 84.6%及 76.9%，8例转移性肺鳞状细胞癌，CK5/6、P63阳性率均为100%;13例转移性前列腺癌 PSA 和 P504S 阳性率分别为69.2%、76.9%;12例转移性乳腺癌癌GATA3、ER、PR 阳性率分别为66.7%、 58.3%，50%;5例转移性结直肠癌 CK20 和、CDX2和Villin 阳性率均为100%。

3 讨论

近年来，随着人口老龄化，肿瘤的发病率明显增高，转移性肿瘤逐年增多，随着肿瘤治疗手段不断发展，转移性肿瘤病理分类具有重要临床意义，可以指导手术适应证的判断及治疗方案的制定[6，7]。国外文献报道[8，9]，易发生骨转移的常见恶性肿瘤主要为肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肠癌和甲状腺癌。国内学者汇总大量病例研究，与之略有差异，有报道脊柱转移瘤来源由多到少的顺序为来源不明、肺、前列腺、乳腺、胃肠、肾、肝等.本组病例中原发病灶由多到少依次为：肺癌、前列腺癌、乳腺癌、来源不明、胃肠道等。

脊柱转移瘤的原发病灶通过血液循环或淋巴系统转移至骨骼，病理类型常见为腺癌和鳞状细胞癌，还可见神经内分泌肿瘤，及其他间叶源性肿瘤，一般行骨穿刺进行病理证实。给予免疫组化套餐CK7、CK20、TTF-1、Napsin-A、Villin、CDX-2、PSA、P504S、CK18等这一系列腺癌特异性标记抗体进行鉴别。而鳞状细胞癌则没有办法进行来源分辨，只能依靠临床及其他影像学检查寻找原发灶。下面对一些肿瘤分别进行阐述。

3.1 转移性肺癌

本研究以转移性肺癌最为常见共23例（33.8%）。其中腺癌15例，鳞状细胞癌8例，转移性肺癌的判定，需要依据影像学及病史，患者是否有肺部占位，再依据免疫组化TTF-1、Napsin-A ，CK7、P40，P63等这几项特异性标记，基本可确定 [10]。

3.2 转移性前列腺癌

前列腺癌骨转移是患者不良的预后因素。本次研究13例为前列腺癌转移，其中以腰背疼痛初次主诉就诊的住院治疗患者5例。镜下肿瘤组织也成腺管状，肿瘤细胞核大，一般有明显的核仁，分化差的可呈片状、梁索状，无腺泡结构。免疫组化PSA、P504S均为阳性[11]，可提示肿瘤来源于前列腺。以腰背痛为首发症状的患者，均做了前列腺穿刺，病理证实为癌。

3.3转移性乳腺癌

本研究中脊柱转移性乳腺癌12例，镜下骨组织内见肿瘤巢团状及条索状分布，细胞大小、形态一般较一致，借助免疫组化标志 ER、PR、GCDFP- 15、GATA-3有一定的帮助[12-13]。本组患者乳腺癌转移标本 ER阳性8例，PR阳性7例，GATA-3阳性8例。乳腺癌中少部分分化较差的肿瘤或特殊类型，如大汗腺癌、伴髓样特征的癌等，这组肿瘤通常不表达ER、PR，对于这部分病例，仅仅依据镜下形态和免疫组化标记难以判断肿瘤来源[18]，这就需仔细询问病史，并结合临床其他检查综合分析。

3.4原发不明转移癌

临床上大约5-10%的恶性肿瘤即使通过详细病史、完善的辅助检查也不能确定原发位点，这些肿瘤称为原发不明转移癌[14]。此次研究有10个病例，其中6例为腺癌，4例为鳞状细胞癌，病人经全面评估：详细的病史询问（包括家族史）、完善的体格检查及各种辅助检查检查，治疗前和治疗中仍未找到原发灶。

综上所述，脊柱转移性肿瘤种类繁多，以转移性肺癌、前列腺癌、乳腺癌，胃肠道肿瘤最为常见。明确肿瘤的类型及原发部分，有利于临床医生制定针对性、个性化的治疗方案。病理医生需结合病史、影像、组织形态学及免疫组化特点等综合判断，帮助临床甄别类型，从而实现肿瘤的精准治疗

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