聊聊重症急性胰腺炎如何治疗

李文桃

胰腺炎疾病这种疾病对于大多数人来说并不陌生，但是很多人对此疾病的了解并不深入，往往是在患病之后才开始进行一系资料的查阅，在此过程中，疾病可能加重。对于这一情况，患者们应及时去正规医院进行必要的治疗，以免引发严重的后果。那么重症的急性胰腺炎到底要怎么治疗呢？随着医疗技术水平的不断发展，现今临床上也有了新型的治疗方式，下面就来了解一下。

1 什么是急性胰腺炎？

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为 SAP。SAP 病情凶险，病死率高，出现的局部和全身并发症需要多学科的合作诊治才有望成功。

2 治疗方法

2.1 疼痛处理

处理腹痛应该将液体复苏是否足够放在第1位。阿片类药物能安全和有效的控制疼痛。充分的疼痛控制需要静脉使用阿片类药物。吗啡可引起 Oddi括约肌压力升高，但没有临床数据表明会加重胰腺炎或胆囊炎。哌替啶在胰腺炎镇痛方面优于吗啡。芬太尼尤其适用于肾功能不全患者，但要注意呼吸抑制问题。

质子泵抑制剂或 H 2 受体拮抗剂 没有明确的证据表明质子泵抑制剂或 H 2 受体拮抗剂的使用可以通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，但其可以用于预防应激性溃疡的发生。

抑制胰酶分泌生长抑素及其类似物可以直接抑制胰腺外分泌，但并不改善预后。有麻痹性肠梗阻的患者可以减少肠液分泌。

抑制胰酶活性蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，并可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，主张早期足量应用。乌司他丁推荐20万U3次/d，但对预后及AP并发症发生率之间关系尚不明确。

急性期营养支持 重症胰腺炎患者急性期初始营养支持首选肠内营养，且优于肠外营养。重症患者在入院 24～48h內，待初始液体复苏完成，血流动力学和内环境稳定后，放置鼻胃管或鼻肠管，给予初始滋养型 EN（定义为 10～20kcal/h 或 500kcal/d），根据病情逐渐达到目标量（热量 25～30kcal·kg -1 ·d -1 ，蛋白质 1.2～2.0g·kg -1 ·d -1 ）。研究显示早期 EN 可以减少肠道细菌移位，抑制细菌生长，有效降低感染的发生率和多器官功能衰竭，减少住院时间，提高患者的生存率 。对于合并腹腔高压患者，早期 EN 可以降低腹腔内压，对于腹内压<15mmHg 者可临床获益;腹内压超过 15mmHg，早期 EN 耐受性降低，实施时需要进行耐受性的监测评估 。对于合并肾功能不全连续肾脏替代治疗（continuous renal replacementtherapy， CRRT） 患者，可增加蛋白质供给，最高可达2.5g·kg -1 ·d -1 。只有尝试 EN5～7d 失败后，才使PN。

应在发病后最初 48h 内密切监测 AP 患者。即使来院时是轻症的患者。监测内容包括：心率、血压、呼吸、体温和血氧饱和度（SpO 2 ）;每小时测量尿量;最初 48～72h应频繁监测电解质;每小时监测血糖水平，如果有高血糖（血糖>180～200mg/dl）则应进行处理;中重症患者应该监测腹内压 。

2.2 腹腔引流和手术

无菌性液体积聚 SAP 患者急性液体积聚或迟发性液体积聚，若临床状况稳定，应首先选择继续观察，等待其自行吸收，并避免施行穿刺引流，因任何穿刺操作均有导致感染的可能，当病情恶化，临床或影像学出现可疑感染征象，可选择 CT 引导下细针穿刺并做标本培养。当患者炎症反应持续不缓解，腹腔高压持续进展或出现腹腔间隔室综合征，以及积液可疑感染等征象，应首先行经皮穿刺引流。其在超声或 CT 引导下均可实施，但是 CT 引导相对安全性更高。

感染性液体积聚和感染性坏死，当患者确认感染性液体积聚或感染性坏死，应根据临床状况逐步实施 PCD，可视化内镜辅助清创引流，直至最终手术清创引流的升阶梯治疗方案。任一阶梯的治疗方案都可能需要放置多处引流。患者发生感染性液体积聚或感染性坏死，甚至胰腺胰周脓肿，PCD是可供选择的第一阶梯治疗方，可使48%～56%的患者避免外科手术。

穿刺入路优先选择左侧脾肾间隙，并发症更少，并且利于后期灌洗。若PCD后病情稳定，10～14d 后复查 CT 显示原感染灶缩小>75%，临床症状改善，则可能不需要进一步处理。若感染灶缩小<75%或病情仍持续恶化，则在后续的治疗中，可采用扩张器逐级扩张，增加引流管的孔径直至 28～30-Fr，并置入冲洗引流管进行灌洗。部分患者实施 PCD 后临床状态仍不能完全改善甚至继续加重，则可选择内镜引导下的微创引流。近年来，内镜技术进展迅速，部分感染性液体积聚或感染性坏死若位置邻近胃或十二指肠，可优先选择超声内镜引导下，经胃或十二指肠壁进行造瘘，并逐级扩张，置入猪尾巴塑料或金属支架，并以网篮或息肉圈套行脓肿/坏死组织清除引流。若 PCD 或内镜引导下的微创引流后仍不能改善病情，建议尽可能延迟到起病4周后，坏死组织分界明显后行坏死组织清除引流术。在条件成熟的单位，应首先选择创伤较小的手术方式，如后腹膜腔镜清创引流术，并放置多处持续冲洗引流管。

总而言之，重症急性胰腺炎对患者有着不可忽视的影响，严重时可能危及生命，所以要进行及时而有效的治疗。现今的医疗技术水平在不断进步，所以很多治疗方式也在随之革新，有了这些变化，重症急性胰腺炎的治疗也有了更理想的突破。本文主要就现今的变化为基础，为大家介绍了几点治疗重症急性胰腺炎的方式，希望患者根据自身情况选择。