影像引导下蝶腭神经节联合选择性颈神经阻滞治疗蝶腭神经痛的回顾性分析

赖光辉 张达谦 倪家骧

(首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053 )

蝶腭神经痛(sphenopalatine neuralgia,SPN)临床亦称丛集性头痛、睫状神经痛、Vidian神经痛、Sluder神经痛、偏头痛，属原发性神经血管头痛之一，其特点为密集(群集)发作、剧烈、锐痛，位于一侧眼眶、球后、额颞部，伴同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞、流涕及/或霍纳征(眼裂变小)，一般群集持续数周及数月，好发于青年男性，无家族遗传史，是一种罕见的头痛类型[1]，目前伴随生活方式的改变，颈椎病发病率增高的同时，蝶腭神经痛发病率也有增高趋势，由于好发于年轻人，对于患者生活工作产生严重影响，定时性剧烈疼痛发作使得患者精神十分紧张达到崩溃边缘，患者每天在惶恐中度过，治疗该疼痛是患者迫切的要求和疼痛科医生的职责。

1 资料与方法

1.1 一般资料

图1 穿刺针穿刺进入翼腭窝的CT和C型臂X线影像

收集2014年3月至2019年3月，首都医科大学宣武医院疼痛科门诊收治的22例顽固性蝶腭神经痛患者，其中男性19例，女性3例，患者年龄 13～80岁，平均年龄(39.86±14.68) 岁。发病时间3～48年，平均(11.68±9.82)年，随访时间2～64个月，平均(38.86±16.08)个月，术前疼痛数字量表(numeric rating scales, NRS)评分为(9.09±0.97)分，发病部位为左侧8例，右侧13例，双侧1例，纳入标准：1)符合国际头痛协会(International Headache Society, IHS)SPN诊断标准[2]；2)单纯蝶腭神经节阻滞无效或无法耐受药物不良反应；3)能够配合治疗后门诊复查及信件、电话随访。排除标准：1)颅内占位性病变等任何原因导致的继发性SPN;2)罹患精神心理疾病；3)不适合接受头颈面部治疗者。

所有患者均行头颅磁共振以排除颅内占位性病变，颈椎磁共振检查提示均有不同程度椎间盘突出、退变、颈椎曲度变直。

1.2 操作方法

1)影像引导下蝶腭神经节阻滞：侧入法：患者首先取平卧位头稍后仰，定位条置于患侧颧弓下(图1A)，CT或C型臂X线扫描翼腭窝确定颧弓中点下缘和下颌切迹中点的焦点为穿刺点(图1B)，并测定穿刺深度后常规消毒铺巾，局部麻醉后，取10 cm长7号穿刺针垂直进针到达蝶骨翼突外侧板后，退针向上，向头侧调整穿刺方向，滑过翼突外侧板内侧缘到达翼腭窝(图1C)，复制疼痛或疼痛部位出现电击样反应后，回吸无血液反流缓慢注入造影剂1～2 mL，C型臂X线显示造影剂扩散范围(图1D)，观察患者生命体征无异常后缓慢注入0.25%(质量分数)利多卡因10 mL+曲安奈德10 mg混合液3～5 mL后拔出穿刺针按压穿刺点5～10 min。

2)选择性颈神经阻滞： 患者平卧位，头转向健侧，暴露患侧胸锁乳突肌，超声引导下选择性颈2-5神经根及颈椎C2-5关节突关节注射0.25%(质量分数)利多卡因利多卡因10 mL+曲安奈德10 mg混合液每个部位注射3～5 mL，按压局部穿刺点5～10 min，终止治疗后，嘱患者卧床休息0.5～1 h后无异常可出院，两次间隔1周以上。

1.3 观察指标

分别于患者治疗后24 h、1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年时记录患者的疼痛NRS评分，对NRS评分进行加权处理，得到NRS加权值(NRS-weighted value, NRS-WV);NRS-WV=A-B/A,其中A为术前基础线NRS评分，B 为随访时间点NRS评分。根据NRS-WV的结果将治疗后效果分为治愈、缓解和无效。NRS-WV≧75%为治愈，50%≤NRS-WV<75%为缓解，NRS-WV<50%为无效。治愈及缓解视为有效。

1.4 统计学方法

2 结果

对22例顽固性SPN患者均顺利完成治疗，并顺利随访，6例患者(27.27%)经历2次治疗，其余患者均经历1次治疗，治疗后24 h、1个月、3个月、6个月、1年、2年及3年NRS评分分别为(0.77±1.06)、(0.77±0.87)、(0.62±0.80)、(0.57±0.68)、(0.50±0.68)、(0.42±0.51)及(0.29±0.47)分，均较术前降低，差异有统计学意义(t=39.49,P<0.01)。术后各时间点治疗有效率分别为95.45%(21/22)、90.9%(20/22)、95.24%(20/21)、95.24%(20/21)、100%(20/20)、100%(19/19)和100%(17/17)，详见表1。

术后24 h, 2例(9.09%)患者出现面部轻度血肿，给予局部冰敷后于24 h完全消退，术后未发生面部麻木、体位性低血压、颅内感染、视力障碍等不良反应。

表1 不同随访时间SPN患者治疗效果

SPN: sphenopalatine neuralgia.

3 讨论

蝶腭神经痛是临床常见的一种疼痛性疾病，好发于青年男性，文献[1]报道其发生率男女比例为4～5∶1，由于其疼痛严重影响患者生活质量而得到医生的高度重视，临床解剖提示蝶腭神经节位于翼腭窝内，翼腭窝是位于头颅侧面前部深处的不规则骨性间隙(上颌骨体的后方，腭骨垂直板的外侧和前方),由蝶骨体、翼突、腭骨垂直板和上颌骨的后面围成一个狭窄间隙[3]，呈倒三角锥体型，内有数条神经，血管通过其孔、管、裂与周围器官相连[4]，通过多个自然通道分别与眼眶、颅中窝、口腔、鼻腔、咽部、破裂孔及颞下窝相通[5]，蝶腭神经节主要有三个分支：感觉根、副交感根、交感根，所以蝶腭神经痛患者病情复杂，症状多变且严重，准确及时缓解疼痛是患者急需解决的首要问题，蝶腭神经痛的发生目前认为是蝶腭神经节受激惹造成的，其中包括外伤、颅内占位性病变及一些原因不明的因素，目前文献[6]报道，下丘脑功能异常在蝶腭神经痛的发病机制中占主导地位，全脑基于体素形态学分析(voxel-based morphometry，VBM) 和丘脑的手动分割计算蝶腭神经痛患者下丘脑的结构变化，结果显示这种疼痛患者下丘脑灰质明显增大。下丘脑功能失调触发了三叉神经第一支分布区剧烈疼痛及伴随自主神经症状、睡眠障碍和生物钟节律调节障碍，这种失调涉及蝶腭神经痛的病理、生理调节神经元回路[7]，这可能是造成蝶腭神经痛发作时间的固定性的理论基础。Barloese 等[8]曾对33 例这种患者进行 SPG 刺激治疗，长达24 个月的随访后发现，该项 治疗可有效减少急性发作频率，延长缓解期，明显减少头痛缓解后残疾，提高生活质量。 Paemeleire等[9]指出蝶腭神经痛的发作被认为涉及激活三叉神经血管系统和三叉——副交感神经反射，是通过蝶腭神经节介导的，蝶腭神经痛的治疗包括去除可能引起蝶腭神经节激惹的因素和降低或消除蝶腭神经节对不良激惹因素的反应两个方面，目前临床除因为颅内占位性病变及外伤导致的蝶腭神经痛需要开颅手术外，治疗蝶腭神经痛的方法包括：口服药物、高流量吸氧以及针对蝶腭神经节的神经阻滞和影像引导下的蝶腭神经节射频消融术，对于治疗的远期效果均有报道。

笔者治疗时以穿刺针滑过翼突外侧板进入翼腭窝，以诱发复制患者的疼痛为主，同时通过注射造影剂C型臂X线成像显示造影剂扩散范围，进一步确定穿刺针尖位置及注射药物可能弥散的范围，通过进行蝶腭神经节阻滞降低其兴奋性和对不良刺激的反应性从而达到治疗疼痛的目的，这与Cady等[10]认为，蝶腭神经节阻滞或毁损可降低头面部神经兴奋性，并对头面部血管起调节作用，从而缓解头痛的观点一致。从本研究临床结果分析可以看出，患者一般是在疼痛发作期就诊并接受治疗，患者在治疗初期和远期的效果好于近期，如治疗后3个月，说明蝶腭神经节兴奋性较高，部分敏感患者经过一次治疗后可以彻底缓解，而部分患者需要经过几次神经阻滞才能完全降低其兴奋性，这种已经被降低兴奋性的神经节其对外界刺激的敏感性会随着时间的延长而降低并趋于稳定，临床在治疗蝶腭神经痛的同时，部分患者以往的顽固性鼻炎经过该治疗后治愈，其原因在于：翼腭神经节为支配鼻黏膜神经纤维的交汇点，集中了三叉神经感觉支(上颌支)翼管神经的交感和副交感支，可调节有关腺体的分泌(口鼻腔黏膜上腺体的分泌)[11]从而达到治愈部分鼻炎的效果，这也进一步提示，蝶腭神经痛的复杂性和多样性。

蝶腭神经痛的临床表现共同主要特征是眼部疼痛伴流泪流涕和鼻塞症状，其他伴随或诱发因素多种多样，其中之一就是与颈部有关，表现为疼痛发作时伴颈部不适，或向颈部放射，或从颈部沿枕部、颞部向眼部发散，甚至有些患者颈部不适是蝶腭神经痛发作的前兆，该研究对于这类蝶腭神经痛患者在进行蝶腭神经节阻滞的同时联合超声引导下进行颈椎旁及颈椎关节突关节神经阻滞，其临床效果与文献[12]报道的影像学引导蝶腭神经节射频消融术相当，两种治疗方法的目的均是降低或消除蝶腭神经节对不良激惹因素的反应，联合颈椎治疗的蝶腭神经节阻滞更方便，损伤更小，更加经济实惠，治疗彻底，说明部分蝶腭神经痛的发生、发展与颈部相关，这类患者经过单纯阻滞蝶腭神经节，会出现疼痛缓解不彻底甚至无效，或者复发较快等特点，联合颈椎治疗后其有效率显著提高，文献[13]报道，头痛与颈曲异常改变关系密切，头痛程度与生理弧度、颈椎曲率及颈椎角有相关，本组患者均行颈椎磁共振检查并提示颈椎曲度变小、变直或不同程度反弓，神经会聚理论提示，头痛发生过程中，伤害性信息汇聚到由脊髓背角的C1、C2和三叉神经脊束核尾核侧部组成的三叉神经颈复合体，解剖学提示蝶腭神经是三叉神经中上颌神经主干行经翼腭窝上方的一段发出,向下连于翼腭神经节。颈椎曲度变直或反弓，肌肉痉挛或挛缩通过刺激三叉神经颈复合体颈髓节段从而导致蝶腭神经痛，是蝶腭神经阻滞联合颈椎治疗的理论基础，这种联合治疗可以彻底解除患者疼痛，起到1+1>2的效果而不是重复治疗，同时患者自诉联合颈椎治疗后的除外明显缓解丛集性头痛外，其相关的头懵、头晕、视物模糊等症状也得到显著缓解，患者对治疗后的描述是神清气爽的感觉，通过这种联合治疗减少了患者就诊和手术次数，显著改善了患者精神状态和生活质量，同时减轻了患者经济负担，由于该治疗对于医生和患者来讲具有风险小，可接受等优点，特别是疼痛发作期治疗效果明显，对于伴有颈部不适的蝶腭神经痛这种联合治疗具有安全、有效、医生和患者更容易接受的特点。