新型冠状病毒肺炎早期胸部CT表现

李 莉 王 珂 任美吉 赵 晶 李宏军*

(1.首都医科大学附属北京佑安医院放射科，北京 100069；2.江西中医药大学研究生院，南昌 330004)

2019年12月以来，中国湖北省武汉市陆续发现不明原因肺炎患者，经过基因测序，确定病原为新型冠状病毒。2020年1月12日，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)确认并命名为2019新型冠状病毒(2019-novel coronavirus, 2019-nCoV)。2020年2月11日，国际病毒分类委员会将新型冠状病毒的正式分类名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。同日，WHO宣布，由这一病毒导致的疾病的正式名称为COVID-19[1-2]。2020年2月22日，国家卫生健康委员会[3]发布《关于修订新型冠状病毒肺炎英文命名事宜的通知》，决定将新型冠状病毒肺炎英文名称修订为COVID-19，与WHO命名保持一致，中文名称保持不变。COVID-19具有传染性高、隐匿性强等特点，截至2020年2月24日，中国境内发生率已达到70 000余例，现将北京市收治COVID-19的定点医院之一，首都医科大学附属北京佑安医院收集的COVID-19患者的早期胸部CT表现总结如下，旨在提高对此病的认识，早诊断、早隔离、早治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月23日至2020年2月6日首都医科大学附属北京佑安医院收治的临床及影像资料完整的COVID-19患者25例为研究对象，其中，男性10例，女性15例，患者年龄1～89岁，平均年龄(49.72±20.69)岁。诊断标准均符合国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第六版)》[4][以下简称《诊疗方案》(试六版)]，本研究符合笔者医院伦理学审核标准，所有入选者均签署知情同意书。

1.2 临床表现

本组病例从发病到首诊时间0～4 d不等，平均(2.86±1.15) d。发热为最常见的症状，因发热就诊者18例(72%)，最高体温39.6 ℃。低热10例(40%)，37.4～38.0 ℃；中等度热5例(20%)，38.4～38.8 ℃；高热3例(12%)，39.0～39.6 ℃。7例(28%)患者无发热。咳嗽5例(20%)，多为干咳，或少量白色黏液样痰。乏力3例(12%)。咽痛、憋喘和食欲下降各2例(8%)。鼻塞1例(4%)。1例(4%)无任何症状，因有接触史，SARS-CoV-2核酸检测阳性而入院。本组病例均未出现消化系统症状。18例(72%)有武汉旅居史，7例(28%)有高热或COVID-19患者接触史。

1.3 检查方法

所有患者均采用Philips Brilliance iCT 256进行胸部CT平扫，管电压120 kV，管电流自动调节，矩阵512×512，层厚5 mm，由肺尖到肋膈角连续扫描。扫描结束后，将原始图像进行薄层重建，重建层厚1 mm，肺窗窗位/窗宽-500/1 500。所有影像图像均由2名放射科高年资医师独立分析，意见发生分歧时共同协商得出一致结论。图像分析内容包括病变分布、范围、形态、数量及纵隔、胸膜改变等。CT检查距发病时间0～5 d。

2 结果

2.1 病灶分布

25例(100%)患者的胸部CT均发现异常， 24例(92%)双肺均可见病灶，2例(8%)病灶仅见于右肺。病灶分布以双肺下叶背段、外基底段和后基底段最为多见，左肺上叶下舌段也较为常见。

2.2 病灶数目

本组病例均为多发病灶，未见单发病灶。仅有1例(4%)为2个病灶，其余均为3个以上病灶。

2.3 病灶位置

9例(36%)病灶远离肺门，位于肺外周，主要累及胸膜下。16例(64%)病灶同时累及肺外周和中心，未见仅发生在中心部位的病灶。

图1 新型冠状病毒肺炎磨玻璃样密度

图2新型冠状病毒肺炎血管和细支气管的改变

2.4 病灶密度

病灶密度不均，以磨玻璃样密度(ground-glass opacity，GGO)为主，典型病例表现见图1，边缘多模糊，其内可见肺纹理穿行。磨玻璃样病灶中可见增粗、增多的血管影(19例，76%)和细支气管扩张(15例，60%)，典型病例表现见图2。13例(52%)可见沿着支气管血管束分布的磨玻璃密度影。4例(16%)可见位于中心部极其淡薄的GGO。11例(44%)GGO中可见实变典型病例表现见图3，实变范围小且局限。8例(12%)出现空气支气管征典型病例表现见图4。绝大多数病灶只在肺窗上显示，在纵隔窗上不显示或其范围明显小于肺窗。

图3 新型冠状病毒肺炎实变

2.5 病灶形态

病灶以条带状和斑片最为常见，条带状多位于胸膜下，斑片影则无明显分布规律。圆形或类圆形病灶也可见。尚未见累及整个肺段者。

2.6 其他表现

4例(16%)可见纤维条索，3例(12%)可见纵隔和肺门淋巴结增大并钙化。所有病例均未见结节、空洞、钙化和胸腔积液。

3 讨论

冠状病毒是许多家畜、宠物包括人类疾病的重要病原，引起多种急慢性疾病。包括SARS-CoV-2在内，目前已知的感染人的冠状病毒有7种[1]。SARS-CoV-2属于β属的冠状病毒，其基因特征与重症急性呼吸综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)有明显区别。目前研究[5]显示与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。对其理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。SARS-CoV、MERS-CoV和SARS-CoV-2均可引起肺炎、甚至是重症肺炎。COVID-19目前所见传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，人群普遍易感[4]。目前，COVID-19的确诊需要流行病学史、临床表现、影像学和病原学证据相结合。因此，了解COVID-19早期胸部CT表现，对于其早期诊断具有重要意义。

综合本组25例COVID-19患者的临床资料和早期胸部CT表现，笔者认为其具有以下特点：(1)肺部病变出现早。钟南山[5]报道，SARS患者胸部异常影像出现早，在症状出现后1～2 d即能发现肺部异常阴影，甚至比呼吸系统症状出现早。本组25例均在发病5 d内进行CT扫描，且所有病例均有阳性发现，21例肺内可见明显病变，这一点与SARS相似。这提示对临床怀疑COVID-19的患者及早进行胸部CT检查很有必要。(2)双肺多发病变最常见，呈双肺多叶、多段分布，以双肺下叶背段、外、后基底段，左肺上叶下舌段最为多见。(3)病灶多位于肺周边部，即末梢支气管和肺泡部位，这种分布可能与SARS-CoV-2的感染方式相关，现在认为SARS-CoV-2的传播途径主要是飞沫传播，细小的病毒颗粒可以沉积于末梢支气管和肺泡部位而导致病变。(4)病灶密度以GGO为主。本组病例未见到大片实变或以实变为主要改变，考虑是病变尚在早期所致；GGO中增粗的血管影，考虑是因炎性反应而扩张的血管。(5)大片GGO在肺段边缘可勾画出肺段轮廓，邻近胸膜可被牵拉变形，但未观察到病变越过叶间裂蔓延至邻近肺叶的现象。(6)纤维条索、纵隔和肺门淋巴结增大并钙化仅见于老年患者，考虑是既往病变所致。(7)COVID-19的临床与影像表现不一致，肺内病变重于且早于临床表现。本组病例中1例无症状患者，首次CT检查即发现双肺多发、沿支气管血管束分布的GGO。低热及以鼻塞等非高热就诊的患者，肺内即可见GGO、GGO伴实变等改变。

COVID-19与其他病毒性肺炎的CT表现有很多相同之处，应注意鉴别。重症急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)的病灶分布与COVID-19相似，多位于肺外周，累及胸膜下，表现为双肺弥漫的磨GGO及肺内广泛的实变，肺内病变进展迅速，病程较长。SARS和COVID-19的致病病毒同属冠状病毒，二者在发病机制和CT表现上重叠较多，单一影像指标难以鉴别[6]。甲型 H1N1流感肺炎早期表现以支气管血管束周围或胸膜下分布的GGO为主，伴或不伴实变[7]，病变进展后发展为广泛的肺泡实变。COVID-19早期磨玻璃密度影内可见增粗血管和扩张的细支气管，有助于二者鉴别。人感染H7N9禽流感早期主要表现为单个或多个肺段或肺叶渗出改变，胸腔积液较常见，病情发展迅速，易快速进展为ARDS，甚至多器官功能障碍等。

综上所述，COVID-19早期胸部CT主要表现为双肺外周、胸膜下或沿支气管血管束分布的GGO，其内可见实变、增粗的血管和扩张的细支气管。对于临床疑似或确诊患者，进行早期胸部CT检查，可以早期发现肺内病变，早期隔离，早期治疗。本研究的不足之处主要是病例数少，未能按照临床分型分析COVID-19 4种临床类型的早期胸部CT表现。