急性心肌梗死锁骨下静脉置管术后并发右房巨大血栓一例

郭志英，李玉锋，苗 阳，陈志强

（北京市昌平区中医医院，北京 102200）

1 病 例

患者女性，68岁，突发急性广泛前壁心肌梗死入院，既往有高血压、糖尿病病史。入院后行急诊冠脉造影检查，结果示：LM 正常；pLAD 100%闭塞；dLCX 100%闭塞（细小）；RCA无狭窄（细小）；左冠优势型。于pLAD植入JWMS Excel 2.5～36 mm支架一枚。术后给予阿司匹林肠溶片、氯吡咯雷抗血小板聚集治疗，并给予低分子肝素抗凝。术后第二天患者突发急性左心衰，转入ICU给予无创呼吸机辅助通气，并留置左侧锁骨下深静脉置管，在ICU给予纠正心衰、抗炎、补充电解质等治疗共20天，症状改善后转入普通病房。在ICU治疗期间，共行床旁心脏彩超检查3次，未发现右房异常回声。转入普通病房后继续给予抗血小板治疗，未给予抗凝治疗。转普通病房后第10天，即发病后第33天，患者行心脏彩超检查时，发现右房顶部可见2.3×1.4 cm高回声团，与房间隔关系密切，右房内与三尖瓣前叶瓣根处另可见2.4×2.2 cm高回声团，两者似通过一线样高回声团相连（图1）。超声考虑右房内血栓形成，不除外与深静脉置管相连，故不能贸然拔除深静脉置管，给予低分子肝素抗凝6天后，复查心脏彩超示：右房内紧贴房间隔上段可见1.2×1.1 cm高回声团（图2），较前缩小，考虑血栓与深静脉置管不相连，故予拔除深静脉置管，拔除后患者无不适，出院后继续给予口服华法林抗凝治疗2周，再次复查心脏彩超提示右房内高回声团消失。

2 讨 论

心脏血栓多发生于左房及左室，右房血栓较少见，常见原因为扩张型心肌病、心肌梗死、心内膜炎、右心静脉高营养、右心起搏器等。右房血栓需与黏液瘤鉴别，黏液瘤亦多见于左房，右房较少见，易于活动，常随心脏舒缩出入房室瓣口，而血栓多附着于心房后壁及心耳部且不易活动，极少游离。本例血栓发生于右房顶部，且之前心脏彩超检查右房未见此异常回声，发现异常回声后给予抗凝治疗后回声范围明显缩小，均支持右房血栓诊断。本例患者继发于急性左室心肌梗死、锁骨下静脉置管术后，血栓为团块状附壁血栓，其血栓形成与急性心肌梗死后心功能下降，且长时间卧床制动血流减慢、留置深静脉置管等有关。针对此类患者，应在心功能允许的情况下鼓励患者尽早下地活动，同时深静脉置管时间不宜过长，目前认为普通深静脉置管一般为7～14天，同时，对于血栓高危的患者应根据出血风险尽量延长抗凝治疗的时间，以避免深静脉血栓及肺栓塞的风险。