基于血栓弹力图监测孕晚期血小板减少症患者凝血功能的研究

周世平，陈兵华，秦 玲

(宁波大学附属李惠利医院检验科，浙江 宁波 315040)

血小板具有凝聚及黏附功能，正常状况下，血小板在血液循环中处于静止状态，与抗凝、纤溶及抗纤溶系统相互制约，维持机体凝血平衡。孕妇自身生理因素及内科合并症均可能引起孕晚期孕妇并发血小板减少症，近年也有研究发现，甲型流感可在妊娠期诱发血小板减少[1]，血小板减少将引发产妇产时、产后出血过多，并可能造成新生儿颅内出血，严重威胁母婴健康。严格监测孕晚期血小板减少症患者的凝血功能在预防产科并发症、保障母婴安全中具有重要意义。血栓弹力图(thromboelastography，TEG)是一种能从整体上动态反映机体凝血与纤溶过程的分析仪。本研究比较了TEG与传统凝血四项在孕晚期血小板减少症患者中的应用结果的差异，探讨TEG的临床应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取宁波大学附属李惠利医院2018年6月至2019年6间收治的73例孕晚期血小板减少症患者作为血小板减少症组，其中妊娠相关血小板减少症(thrombocytopenia，PAT)57例、妊娠高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)12例、重度子痫前期4例。纳入标准为孕周28～41周；妊娠期内连续两次血小板(platelet，PLT)<100×109/L。根据PLT水平，将血小板减少症组分为Ⅰ组：PLT为(80～99)×109/L，共26例；Ⅱ组：PLT为(50～79)×109/L，共34例；Ⅲ组：PLT<50×109/L，共13例。

选取同期在我院常规进行孕检的50例正常孕妇作为对照组，排除凝血功能障碍、肝肾功能异常、合并其他出血性疾病者。血小板减少症组与对照组年龄、孕周、身高、体重等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

1.2方法

①所有研究对象均抽取肘部静脉血8mL，血液标本分为3份，其中2mL用于血常规检查，2.7mL用于常规凝血试验检查，2.7mL用于TEG监测；②血小板计数采用日本Sysmex公司生产的XN-9000型全自动血细胞分析仪；③常规凝血试验检查采用ACL700型血凝仪，检测指标包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)及纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)；④TEG采用盛域TCA6000型血栓弹力图凝血检验仪、配套试剂及TEG检测杯，其指标包括凝血反应时间(coagulation reaction time，R)、凝固时间(coagulation time，K值)、凝固角(coagulation angle，α角)、最大振幅(maximum amplitude，MA)及凝血综合指数(coagulation composite index，CI)。

表1 血小板减少症组与对照组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the thrombocytopenia group and control group

1.3观察指标

比较血小板减少症组与对照组传统凝血四项水平、TEG各参数水平，并分析传统凝血四项、TEG各参数与血小板减少程度间的相关性。

1.4统计学方法

2结果

2.1血小板减少症组与对照组传统凝血四项水平比较

血小板减少症Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组及对照组PT、APTT、TT、FIB水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 血小板减少症组与对照组传统凝血四项水平比较Table 2 Comparison of the level of traditional coagulation test between the thrombocytopenia group and the control

2.2血小板减少症组与对照组TEG各参数水平比较

血小板减少症Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组及对照组K、MA、CI值比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，R及α角比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。进一步两两比较显示，Ⅲ组K水平高于对照组与Ⅰ组，Ⅱ、Ⅲ组MA、CI值均低于对照组及Ⅰ组(q=2.203～8.043，均P<0.05)；Ⅲ组K水平高于Ⅱ组，MA、CI值低于Ⅱ组(q值分别为7.550、4.713、5.450，均P<0.05)。

2.3血小板减少症患者PLT水平与传统凝血四项的相关分析

相关性分析结果显示，血小板减少症患者PLT水平与PT、ATPP、TT、FIB水平无明显相关性(均P>0.05)，见表4。

表3 血小板减少症组与对照组TEG各参数水平比较Table 3 Comparison of level of TEG parameters between the thrombocytopenia group and the control

注：a与对照组比较，P<0.05；b与Ⅰ组比较，P<0.05；c与Ⅱ组比较，P<0.05。

2.4血小板减少症患者PLT水平与TEG各参数的相关分析

相关性分析结果提示，血小板减少症患者PLT水平与TEG参数R、K呈明显负相关(r值分别为-0.134、-0.563，均P<0.05)，与α角、MA及CI值呈明显正相关(r值分别为0.612、0.641、0.594，均P<0.05)，见表5。

表4 血小板减少症患者PLT水平与传统凝血四项的相关分析Table 4 The correlation analysis between the level of PLT and parameters in traditional coagulation test for patients with thrombocytopenia

表5 血小板减少症患者PLT水平与TEG各参数的相关分析Table 5 The correlation analysis between the level of PLT and TEG parameters for patients with thrombocytopenia

3讨论

3.1传统凝血四项与TEG分析凝血功能的比较

妊娠期妇女的凝血纤溶系统发生生理性改变，到了孕晚期，纤溶抑制物逐渐释放至血液，阻断尿激酶作用，促使纤维蛋白降解，孕妇体内抗凝及纤溶功能下降，血液凝固倾向明显，故孕晚期孕妇血液一般处于高凝状态[2-3]。本研究中，孕晚期孕妇血液均呈高凝状态，符合妊娠期妇女凝血功能状态。

传统凝血四项包括PT、APTT、TT及FIB，其只能显示凝血过程中某一部分情况，但实际上，机体凝血过程十分复杂，与凝血因子、细胞组织因子、红细胞、血小板等多种物质间均存在密切联系，仅凝血四项并不能反映机体整个凝血功能[4]。本研究中，正常孕妇及不同血小板计数水平的血小板减少症患者凝血四项水平比较差异均无统计学意义，相关性分析也提示血小板减少症患者PLT水平与凝血四项水平间无明显相关性，而血小板减少症Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组及对照组TEG参数K、MA、CI值比较差异显著。与传统凝血四项相比，TEG监测参数能更为准确、全面地反映孕晚期血小板减少症患者机体凝血状态，具有更高的临床应用价值。

3.2 TEG监测凝血功能的应用价值

TEG是测量全血凝块形成和溶解的整体黏弹性的设备。目前，该技术已广泛应用于重大手术、创伤、产科并发症和深静脉血栓的止血监测[5]，其可动态监测凝血全过程，能快速提供凝血因子、FIB、血小板功能等有关凝血及纤溶的详细信息，更为准确地反映机体内血块形成、纤溶发生及发展过程[6]。TEG参数R可反映参与凝血过程的凝血因子综合作用，主要受凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的影响；K值相等于凝血酶生成时间，可反映凝血块形成速率，主要受凝血因子活性与血小板数量的影响；α角是从凝血块形成点到描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角，是反映FIB功能的指标；MA是最大切应力系数，可反映血凝块最大强度与凝血块形成稳定性；CI值是反映凝血综合状态的指标[7-9]。本研究发现，随着PLT水平的下降，血小板减少症Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组及对照组间，K值呈依次上升趋势，MA与CI值呈依次下降趋势，组间差异均显著，而四组间R及α水平比较无明显差异。相关性分析提示，TEG各参数与血小板减少症患者PLT水平存在明显相关性，提示TEG各参数可更为客观准确地评价血小板减少症患者的凝血功能，在预测患者出血倾向中也具有更好的应用价值。

综上所述，与传统凝血四项相比，TEG在监测孕晚期血小板减少症患者凝血功能状态中的临床应用价值更高。