上海市中心城区产后妇女避孕现状研究

张 祎，刘建花

(上海市长宁区妇幼保健院，上海 200050)

我国的非意愿妊娠人工流产率呈逐年增高趋势，而已生育妇女在人工流产总数中占到50.3%[1]。产后1年内人工流产数量占同期人工流产总数的10.76%，其中81.50%为高危流产[2]，包括剖宫产术后或产后1年之内哺乳者的人工流产。基于世界卫生组织(WHO)的证据，理想的妊娠间隔时间为24个月[3]。随着二孩政策的放开，产后有效的避孕更是以后高质量生育的保证。因此避免产后非意愿妊娠，降低高危人工流产，促进产后女性生殖健康，是生育调节工作的重点。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2016年1月1日至2017年12月31日期间在上海市长宁区妇幼保健院正规产检并住院分娩活产的妇女740例为研究对象。研究对象入组标准：①年龄40岁以下，无严重疾病和精神疾患；②只生育过1胎，且近两年内无再生育愿望；③配偶身体健康，无生殖系统疾病；④此次妊娠在本院正规产检并分娩活胎。

1.2研究方法

采用自制调查问卷，在知情同意的前提下通过电话回访的形式收集资料。电话回访员由经过培训的计划生育专职人员担任。在研究对象生产满1年后(时间尽量控制在产后18个月内)完成电话回访，电话回访1次，电话回访成功并完成调查问卷者纳入本研究。问卷调查内容包括一般人口学特征、分娩后至小孩1岁期间非意愿妊娠、人工流产及避孕药具使用情况等。本研究方案经上海市长宁区妇幼保健院伦理委员会审核通过(批准函号为CNFBLLQKW-2017001)。

1.3统计学方法

运用Epi Data 3.1建立数据库，所有资料通过SAS 9.2软件进行分析，计数资料采用百分率表示并计算。

2结果

2.1产后妇女的一般人口学特征

产后妇女平均年龄为(31.55±3.20)岁，其中35岁以下者占89.05%(659/740)，以汉族为主，大专/本科以上学历占97.16%(719/740)，见表1。

2.2产后母乳喂养与避孕落实情况

产后妇女坚持到产后6个月母乳喂养率占83.65%(619/740)，纯母乳喂养率占60.81%(450/740)。产后6个月时，月经恢复者占51.22%(379/740)，性生活恢复者占68.38%(506/740)，有避孕者占66.08%(489/740)，见表2。产后首次性生活采用避孕措施者共690例，占93.24%(690/740)；产后恢复性生活后首次避孕方法选用最多的是避孕套，占86.38%，见表3。

表1 产后妇女一般人口学特征(N=740)Table 1 General demographic characteristics of postpartum women(N=740)

表2 产后妇女月经和性生活恢复及避孕情况[N=740,n(%)]Table 2 Menstrual and sexual recovery and contraceptive status of postpartum women[N=740,n(%)]

表3 产后妇女避孕方法落实情况(N=690)Table 3 Implementation state of contraceptive methods in postpartum women(N=690)

2.3产后再次妊娠情况

至调查结束时，产后发生非意愿妊娠的妇女共46例，占6.22%(46/740)，再次非意愿妊娠妇女中结局为人工流产者占65.22%(30/46)。

3讨论

3.1产后避孕的重要性

对于避孕失败或未采取避孕措施而发生的意外妊娠，人工流产(包括药物流产和手术流产)是唯一的有效补救措施。产后1年是妇女的一段特殊时期，因哺乳、生殖系统尚未完全恢复等因素影响，如果意外妊娠行人工流产将增加相关并发症的发生率，严重影响妇女生殖健康，同时也增加了医疗风险，所以做好产后避孕格外重要。Mc Donald等[4]分析了约1 500例产妇的产后性生活恢复数据显示，41%的产妇承认在产后6周恢复性生活，而在产后8周和12周分别有65%和78%的妇女赞成性行为。有研究显示，随访至产后6个月时，已经有95.6%(483/505)的服务对象恢复了性生活[5]。本研究中，产后妇女坚持到产后6个月母乳喂养率为83.65%，产后至3、6、9、12个月时，性生活恢复者分别占21.89%、68.38%、77.16%、94.19%，显示产后性生活恢复的主要时间段在产后4～6个月，但是相对应的同期避孕率则分别为20.95%、66.09%、75.95%、93.24%，说明在倡导产后母乳喂养率提高的同时，有一部分产后妇女在恢复性生活后未及时采取避孕措施，提示产后避孕宣教应提前在产后恢复性生活前，至少在产后3个月内要及时完成对产妇相关避孕知识的普及和相应避孕方法使用的指导。

3.2产后避孕方法的使用及落实

在李玉伟等[6]调查的378名产后妇女中，有354人(93.7%)在产后首次性生活中采取避孕措施，有26人(6.9%)产后发生意外妊娠；产后妇女使用频度最高的避孕工具为避孕套，之后依次为宫内节育器、体外排精和口服避孕药等避孕措施。本研究显示，有93.24%在产后首次性生活中采取避孕措施。在我国，产妇于产后1～2年内多选用避孕套、安全期和体外排精等效果不太稳定的避孕方法[7]。徐蕾等[8]对西安高校教工的调查中显示，初产妇产后1年内选择最多的避孕方式为安全套，其次为宫内节育器，未采取确切避孕措施者高达15.8%。相比于其他避孕方法，使用长效可逆避孕方法(long-acting reversible contraception，LARC)，如宫内节育器(intrauterine device，IUD)和皮下埋植剂，其功效通常不会因患者错误使用而降低，并可显著改善妊娠间隔[9]。本研究中产后首次避孕方法使用最多的也是避孕套(86.38%)，其次为安全期(5.07%)和体外排精(5.07%)，只有极少数产后妇女选用皮下埋植剂(1.45%)、宫内节育器(0.29%)。这反映目前产后妇女在避孕方法的选择方面仍有较大改善空间，提示相关医疗机构要重视对产后妇女长效避孕方法的推广，在实际工作中，要进一步强化对长效避孕方法的介绍和指导，最终提高产后妇女对长效避孕方法的选择和使用水平。

3.3做好产后避孕宣教的意义

产后避孕最重要的作用是帮助在下次妊娠前获得满意的妊娠间隔，从而优化产妇及其后代的健康[10]。由于许多产妇在产后6周内有排卵并性交，因此应在出院前进行避孕咨询[11]。初产妇产后避孕知识欠缺，有36.2%的初产妇不知道产后开始性生活的同时就应该开始避孕[8]。有70%以上的产后服务对象认为有必要或非常有必要接受产后避孕宣教[12]。一项研究表明，91.1%的初产后服务对象有产后积极避孕的需求和主观愿望，但避孕知识普遍缺乏。杨玉培等[2]对产后1年内意外妊娠人工流产的女性调查中提出，应在女性孕期、分娩住院及产后复查的整个过程中均进行避孕指导，以尽可能满足其需求。也有研究认为，应把产后避孕宣教时间关口前移到孕期和产前，并抓住产后早期向产妇提供避孕技术服务[13]。避孕措施落实不到位可导致意外妊娠发生率增高。徐蕾等[8]研究中显示，被调查者产后1年内发生意外妊娠高达9.4%。张建英等[14]研究显示，在积极干预下，产后1年内妊娠率可降至3%～5%。本研究中显示，产后非意愿妊娠率占6.22%，再次妊娠结局人工流产占65.22%。法国的产后妇女避孕指南中明确指出：应对产后女性及时进行避孕宣教以减少意外妊娠[15]。无论是否哺乳，WHO倡议产后应尽早开始避孕，以减少产后非意愿妊娠的发生[16]。为避免产后意外妊娠，建议建立三重防护模式[17]。目前国内及上海对产后避孕的临床规范和制度尚不够健全，对产后妇女避孕方法使用的指导并不明确，也缺乏细则，产后保健人员的产后避孕技能培训也未跟上。因此，产后避孕规制的建设需及时吸收国外先进经验，进一步予以完善，最终达到降低产后短期内再次妊娠、提高妇女健康的目的。