应用PRP在四肢长骨骨不连的临床疗效探析

张春祥 王相海 高 超

( 临沂市中医医院 ， 山东 临沂 276000 )

骨不连是指在多因素影响下，骨折愈合中断，骨折端未见骨性连接，是骨折晚期严重的并发症。目前诊断主要参考美国FDA诊断标准：骨折9个月后未愈合，且观察3个月无进一步愈合的趋势[1]。骨不连的形成，不仅与患者身体情况相关，也受骨折部位的影响，骨折端局部生物学反应能力降低和多种生长因子活性不足或缺乏是最重要的原因[2]。在治疗过程中，医生会采取相应措施促进骨折愈合，但据统计，骨折后骨不连发生率仍可达5%-10%[3]。骨不连可造成肢体功能丧失、假关节形成等后果，以致影响患者生活质量，给家庭和社会带来严重负担。因此，其治疗成为骨科临床的难点，探索有效的治疗方案成为目前骨科界的迫切需求。治疗骨不连的措施目前主要有物理刺激治疗(如电磁场刺激治疗、脉冲超声波、体外冲击波)及手术治疗等，其中物理刺激治疗尽管有一定作用，但个体差异较大；手术植骨仍被认为是治疗骨不连的金标准，但却合并有创伤大、费用高及多次手术等缺点[4]。近年来，随着组织工程与再生医学技术的飞速发展，运动系统的损伤修复逐淅产生了一种新的治疗理念和治疗手段[5]，这其中就有对自体富血小板血浆的研究[6]。自体富血小板血浆(Platelet-rich plasma，PRP)是指自体外周血离心后获取的富含高浓度血小板的血浆，其主要成分有血小板、白细胞和纤维蛋白。PRP的作用机制是当高浓度的血小板被激活时释放多种生长因子，如血小板源性生长因子(PDGF)、转化生长因子β(TGF-β)、胰岛素样生长因子(IGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)等，其中除了IGF外，其余4种生长因子的浓度约为体内正常浓度的3-8倍，其中PDGF、TGF-β可提供骨诱导[7]，VEGF对骨不连生长具有诱导作用[8]。在此基础上，证明了自体富血小板血浆能促进骨修复，对骨不连有一定的治疗作用。自体富血小板血浆取材方便，无免疫排斥反应，操作简单，无创伤，治疗安全有效且可降低治疗费用，特别适用于拒绝再次手术治疗的患者，但目前关于疗效鲜有文献报道。本文通过对本院2010年5月-2018年12月间的四肢长骨骨不连病患进行回顾性研究，评价通过PRP治疗四肢长骨骨折后骨不连病患的临床疗效，为骨不连病患的治疗提供新的治疗方案。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2010年5月-2018年12月临沂市中医医院骨科收治的四肢长骨骨不连病患。本研究中共选择四肢长骨骨不连病患48例，其中23例胫骨骨不连，15例股骨骨不连，8例肱骨骨不连，2例尺桡骨骨不连。根据患者意愿分为PRP治疗观察组和对照组，每组24例。2组病患性别、年龄、骨不连类型、骨折间隙及骨不连时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。纳入病人标准：诊断为四肢长骨骨不连，年龄18-70岁；骨折固定牢固；骨折断端间隙≤4mm；骨折术后时间≥9个月；能够遵从该治疗方案并予以配合治疗；定期随访(随访时间超过9个月)并依从性较好。排除病人标准：凝血功能障碍；合并免疫疾病或近期曾接受治疗的病患；合并有内科疾病不适宜进一步治疗；全身或骨折部位严重感染者；病理性骨折、骨肿瘤；糖尿病；在近1年内有使用过非甾体抗炎药或激素。

2 制备PRP：先由采血人员用30ml注射器(预先装有枸檬酸钠抗凝剂)抽取病患自体静脉血30ml，应用离心机进行离心，完毕后将最下层红细胞层吸取并弃掉，剩余部分震荡摇匀并进行2次离心，完毕后将大部分上清液抽取并弃掉，摇匀离心管内剩余部分，即为自体富血小板血浆(约3-5ml)。

3 治疗方案：观察组给予PRP注射治疗。注射在手术室进行。注射部位消毒、铺单，在C型臂X光机透视下，先用针头定位，确认穿刺处于骨不连目标穿刺点，将已准备好的自体富血小板血浆注入骨不连目标穿刺点。退出穿刺针头，无菌敷料加压包扎伤口，术后穿刺伤口常规处理，患肢减少活动。术后1周内避免负重行走，且于术后当天，术后第7、14、21天分别注射1次(共计注射4次)，所有患者均于首次术后3、6、9个月复查X片。另一对照组常规观察治疗，采取观察、制动、部分负重行走等，并给予口服接骨药物(骨肽片、伤科接骨片等)及调节饮食(多食用骨头汤等)、加强营养，所有患者均于治疗后3、6、9个月复查X片。

4 疗效观察：(1)骨折临床愈合。所有患者治疗后相同时间点复查X线片，观察骨折愈合情况。(2)骨折骨性愈合标准。具备骨折临床愈合标准；X线片中骨折线有骨小梁通过。(3)骨痂情况。按照 Fernadez-esteve评价标准[9]评估治疗后X线片中骨痂情况，骨折端无骨痂，计0分为I级；骨折端云雾状骨痂，计1分为Ⅱ级：骨折端正侧位片有一侧可见骨痂，计2分为III级；骨折端正侧位均见骨痂，计3分为Ⅳ级。(4)肢体功能恢复。按照 Johner-Wruhs功能分级标准[10]，可分为优、良、可、差4级：优：骨不连愈合，未见畸形，关节自由活动，局部无疼痛，姿势或步态正常，剧烈运动不受影响；良：骨不连愈合，可见轻度畸形，关节活动轻微受限，局部偶有疼痛，姿势或步态尚可正常，剧烈运动受影响；可：骨不连愈合，肢体畸形明显，关节活动中度受限，局部经常疼痛，姿势或步态存在异常，剧烈运动严重受限；差：骨不连未愈合，严重肢体畸形，关节活动明显受限，局部疼痛严重，姿势或步态明显异常，剧烈运动无法参与。(5)随访指标。观察并比较2组治疗后3,6,9个月时骨折愈合情况、骨痂评分情况及肢体功能恢复情况。

6 结果:所有病患均得到随访，随访时间9-18个月，平均11.3个月。PRP组24例在治疗完成后3个月复查大部分病例见骨折端骨痂生长明显增多，其中9例6个月后复查达骨性愈合，末次随访时20例已达到临床愈合，4例未达到愈合标准，骨折愈合率达到83%。PRP组治疗后患侧肢体功能评分，优17例，良4例，可2例，差1例，优良率达到87%。

6.1 2组在临床愈合及骨性愈合方面比较，差异有统计学意义(P<0．05)，见表1。

表1 2组临床愈合和骨性愈合比较(月，

6.2 2组不同时间点X线骨痂生成比较，差异有统计学意义(P<0．05)，见表2。

表2 2组不同时间点X线骨痂生成比较(分，

6.3 2组患侧肢体功能恢复评分比较，差异有统计学意义(P<0．05)，见表3。

表3 2组患侧肢体功能恢复情况比较(n)

6.4 2组最终骨不连愈合情况比较：观察组愈合率88%，对照组愈合率58%，见表4。

表4 2组骨不连愈合情况比较

7 典型病例：58岁男性患者，唐某某，2017年4月外伤致左侧开放性粉碎性胫骨骨折、左侧股骨干骨折、左腓骨骨折、左内踝骨折，当时因患者创伤大且合并开放伤口，给予行左侧股骨骨折切开复位内固定+左侧开放性粉碎性胫骨骨折清创复位外固定架固定治疗+左侧腓骨骨折切开复位内固定术，术后恢复良好。因患者拒绝行左侧胫骨粉碎性骨折外固定架更改为内固定术(拒绝2次手术)。术后常规行X线片检查，于8个月余患者左胫骨骨折存在骨硬化表现，骨痂未见大量形成，遂争取患者意愿后，于断端注射自体富血小板血浆(3次，每周1次)，同时指导患者功能锻炼。应用PRP后第3个月X线片，骨不连正侧位片可见大量骨痂生成；于治疗后6个月见骨折愈合良好，后取出外固定架并给予支具外固定，其治疗前后的影像学图片见图A-F

图A左胫腓骨多段开放性粉碎性骨折，从X线片上亦可以看到软组织条件不好；

图B左胫腓骨骨折术后X线片，可见下肢力线尚可；图C左胫腓骨骨折术后近9月X线片，下肢力线尚可，胫骨远端未见明显骨痂形成，患者拒绝接受2期植骨融合内固定术；图D应用PRP治疗后3个月患者拒绝外固定架继续固定，拆除外固定架后X线片；图E左胫腓骨骨折术后14个月X线片，各骨折愈合良好，准备拆除内固定；图F左胫腓骨骨折术后14个月拆除内固定后X线片，骨折愈合良好，下肢功能恢复完美。

讨 论

随着医学技术的进步，研究发现PRP在促进骨折端成骨的同时，还可以缩短骨折端愈合时间。PRP的作用机制是当高浓度的血小板被激活时释放多种生长因子，这些生长因子之间的高效协同作用可促进了骨以及软组织的愈合[11]。以上研究应用PRP治疗四肢长骨骨不连，可见X线骨痂形成评分高于未系统治疗患者，而且骨折愈合时间明显缩短，肢体功能评分相比较有很大改善。

骨折端固定可靠以及良好的骨折愈合环境是骨折愈合的必要条件。可靠固定为骨折愈合提供了坚强支撑，而应用PRP则为骨折愈合提供了骨诱导及骨修复作用。两者互相作用，为骨不连病患早日达到临床愈合提供条件。

结合本文观点，PRP治疗四肢长骨骨不连操作简单、创伤小，能促进骨不连愈合，且可缩短骨不连愈合时间，并且能取得良好的功能效果，可在临床应用。