儿童肱骨髁上骨折不同手术方法比较研究

白云波 郑挺渠 陈 浩 陈汉鑫 徐广建 刘彦勋 贾 斌

( 深圳平乐骨伤科医院 ， 广东 深圳 518000 )

肱骨髁上骨折是最常见的儿童骨折，发生率约占肘部骨折的 65% ，全身骨折的 3%[1]。闭合复位经皮钢针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床实用性已得到了广泛的认同。闭合穿针的方式有经皮外侧2枚钢针内固定术、经皮内外侧交叉钢针内固定术、平乐半交叉钢针内固定术[2]等。其中，闭合复位经皮内外侧交叉钢针内固定术是临床上较为常用的传统术式。本院自 2017年1月-2018年3月对78例儿童肱骨髁上骨折分别采用闭合复位传统交叉钢针固定32例、平乐半交叉钢针固定46例，并进行随访。现将比较研究情况报告如下。

临床资料

1 一般资料：本文的研究对象是深圳平乐骨伤科医院在2017年1月-2018年3月期间收治的 78例肱骨髁上骨折患儿。78例患儿分对照组(n=32)和观察组(n=46)，在对照组患儿中，男性患儿有 17例，女性患儿有 15例 ；其年龄为5-12 岁，平均年龄为(7.9±2.4)岁。在观察组患儿中，男性患儿有21例，女性患儿有25例；其年龄为5-12岁，平均年龄为(8.2±2.3)岁。2组患儿的一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究中 78 例患儿的纳入标准是：(1)肱骨髁上骨折 Gartland 分型为Ⅲ型；(2)年龄在5-12 岁之间；(3)在入院后的48小时内接受手术治疗。

表1 2组患者的一般资料比较

2 方法：患儿入院后，完善辅检，术前评估，明确其是否合并血管神经损伤，如存在粉红色无脉手时，在伤后48小时内没有必要行探查术，建议探查术仅限用于成功复位固定术后前臂疼痛持续12小时以上或神经损伤体征有进行性加重者[3、4]。对2组患儿均进行全身麻醉和(或)臂丛神经阻滞麻醉，取平卧位，使其患肢呈外展置于C 臂机的透视下对患儿的骨折处进行治疗。对照组方法是：复位成功后，从患儿肱骨的外上髁处打入1枚钢针，从其肱骨的内上髁处打入1枚钢针(2枚钢针均要穿过其肱骨对侧的骨皮质)。然后在 C 臂机的透视下评估，若钢针放置的位置良好，则剪断钢针针尾并将其埋于皮下，包扎，用石膏对其患肢进行外固定。观察组方法是：采用平乐郭氏手法整复，初步复位骨折端，先以肱骨远端尺骨鹰嘴桡侧为进针点，垂直钉入 1 枚直径 2.0 mm 的钢针，经过骨折端达肱骨近端骨髓腔内。然后矫正尺偏、尺倾及旋转移位，自肱骨外髁部与肱骨干纵轴夹角约 45°斜向内上钉入1 枚钢针，穿透对侧骨皮质固定骨折端。然后在 C 臂机的透视下评估，若钢针放置的位置良好，则剪断钢针针尾并将其埋于皮下，包扎，屈肘 80°位肩关节外展外旋、前臂旋后超腕关节石膏托外固定。术后密切观察2组患儿的血运、感觉运动、骨折端是否发生再移位、退针等情况。

3 疗效评定标准：观察并比较2组患儿手术的用时、术后并发症(包括尺神经损伤、骨折再移位、针道感染、骨筋膜室综合征和肘内翻等)的发生率、术后住院的时间及其骨折处愈合的时间。治疗4周后，参照 Flynn 肱骨髁上骨折的疗效判定标准将2组患儿肘关节的功能分为优、良、可、差4个等级。优 ：经治疗，患儿肘关节屈伸受限的角度< 5°，其肘关节的提携角为 10°- 15°。良 ：经治疗，患儿肘关节屈伸受限的角度< 10°，其肘关节的提携角为 5°- 9°。可 ：经治疗，患儿肘关节屈伸受限的角度< 15°，其肘关节的提携角为 0°- 4°。差 ：经治疗，患儿肘关节屈伸受限的角度> 15°，其肘关节的提携角< 0°。优良率 =(优的例数+ 良的例数)/ 总例数 ×100%。

5 结果

5.1 2组患儿术后住院的时间及骨折处愈合时间对比：相比差异无统计学意义(P >0.05)；2组手术时间相比观察组更具有优势，差异有统计学意义(P <0.05)。详见表2。

表2 2组患儿手术时间、骨折处愈合时间对比

5.2 2组患儿术后并发症发生率比较：对照组患儿术后并发症的发生率为12.5%，观察组患儿术后并发症的发生率为 4.3%，二者相比差异无统计学意义(P >0.05)。详见表3。

表3 2组患儿术后并发症发生率对比(n，%)

5.3 治疗4周后2组患儿肘关节功能优良率比较：治疗4周后，观察组患儿肘关节功能的优良率高于对照组患儿，差异无统计学意义(P >0.05)。详见表4。

表4 2组患儿治疗4周后肘关节功能优良率对比(n，%)

注：小儿肱骨髁上骨折对照组术前及术后X光片

注：小儿肱骨髁上骨折观察组术前及术后X光片

讨 论

闭合复位交叉钢针内固定治疗肱骨髁上骨折具有悠久历史，最早可以追溯到1948年的 Swenson[5]。本法具有微创、固定确实、并发症少等优点，目前仍然是治疗肱骨髁上骨折的主要术式。但是由于医源性尺神经损伤的原因，国内外学者又改良出许多闭合复位钢针内固定术式，如经皮外侧2枚钢针内固定、平乐半交叉钢针内固定等，试图规避了医源性尺神经损伤的风险。笔者所在的深圳平乐骨伤科医院自1995年起在国医大师郭春园带领下采取平乐半交叉钢针内固定方法治疗大量肱骨髁上骨折患儿，取得了满意疗效。本法具有三重固定的优点，应用平乐郭氏手法闭合复位骨折端，首先取1 枚 2. 0 mm 钢针自肱骨远端背侧纵向打入肱骨近端髓腔中心，从矢状位进行一重固定；其次再取 1枚 1. 5 mm 钢针自肱骨远端桡侧斜行打入肱骨近端尺侧，将骨折端在冠状位进行二重固定；最后透视证实骨折端对位对线良好后，辅以患肢肘关节半伸位、前臂旋后位石膏托三重固定。平乐正骨作为我国的非物质文化遗产中的瑰宝，其中平乐半交叉钢针是传统医学手法与现代微创技术完美结合的产物，在治疗儿童肱骨髁上骨折方面发挥的作用，得到了业内学者的高度评价。

本研究的结果证实，闭合复位经皮内外侧交叉钢针内固定及平乐半交叉钢针内固定对儿童肱骨髁上骨折在临床疗效、住院时间、术后并发症等方面均无明显差异，但后者可以避免医源性尺神经损伤的发生，在手术时间方面具有明显优势，值得在临床中推广。