探讨恶性孤立性肺结节的多层螺旋CT影像征象分析

天津海滨人民医院 （天津 300000）

内容提要： 目的：观察并分析肺内孤立性结节的CT平扫及增强的影像学征象，从而提高对肺孤立性结节的诊断水平，从而降低误诊率。方法：统计45例经手术或病理证实恶性肺孤立性结节的影像学表现，病理其病理结果进行对照，探讨影像学特异性表现与病变良恶性之间的关联。结果：当病变显示分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管血管束聚集征时更倾向于对恶性病变的诊断。结论：薄层CT及增强可更清晰的显示孤立性肺结节的特征性表现，对恶性孤立性肺结节的诊断更有意义。

在影像上将肺内直径＜3cm的单发，边缘清楚并不伴肺不张和淋巴结肿大、肺门增大的结节，成为孤立性肺结节[1]。因其影像学表现比较复杂故在其良恶性鉴别诊断有一定困难，本文就孤立性肺结节的影像学征象来探讨对其良恶性鉴别诊断的重要意义。以提升对该病变的进一步认识。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年1月～2018年12月在本院行手术或病理证实的孤立性肺结节45例。男24例，年龄42～78岁，平均70岁；女21例，年龄55～81岁，平均63岁。其中17例有以咳嗽、胸痛为主的临床症状，其余28例均为体检时发现。

1.2 方法

患者于术前行CT平扫及增强检查。应用美国GE公司16排螺旋CT及德国Siemens公司64排螺旋CT扫描仪，患者屏气后扫描，扫描范围自肺尖至膈顶。常规扫描层厚5mm，后进行薄层重建，层厚1.25mm。增强扫描时，使用高压注射器从肘静脉注入造影剂碘海醇，注射速度2.5～3mL/s。

1.3 图像数据

观察45例病例的病变的大小、边缘及内部形态及其影像学特征，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管血管束聚集征及空泡征等表现，并与病理结果对照。

2.结果

共45例检查，其中有15例采用16排螺旋CT，30例采用64排螺旋CT。其中，右肺上叶9例、右肺中叶5例、右肺下叶15例、左肺上叶9例、左肺下叶7例；

结节直径＜2cm者20例，结节直径＞2cm者25例。34例可见毛刺征（75%）、31例可见分叶征（68%）、25例可见胸膜凹陷征（55%）、23例可见支气管血管束聚集征及血管穿通（51%）、13例可见空泡征或支气管充气征（28%）、3例可见晕环征（6%）、7例结节内部可见钙化（15%）。笔者认为当出现毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、血管穿通及支气管血管束聚集征中的任意两种以上征象及其他征象时，更倾向于恶性孤立性肺结节的诊断，见表1，表2。

表1. 孤立性肺结节病理结果

表2. 孤立性肺结节形象征象数值

3.讨论

孤立性肺结节一般在偶然发现且患者无相关临床症状。随CT的普及，孤立性肺结节的检出率近年来呈上升趋势，恶性孤立性肺结节的检出率亦有所增高在通过对45例恶性孤立性肺结节的观察，发现恶性孤立性肺结节有以下特征性表现，如：

（1）分叶征：病变外周毛糙，为多个不规则突起并相互融合，分叶征的形成与结节内细胞分化程度的高低及肺内血管支气管引起的结节生长受限有关，恶性孤立性肺结节分叶征主要以深分叶为主。本组45例病变中，有34例出现分叶征；（2）毛刺征：一般多为短毛刺，细而短，呈针尖样，为结节周缘不光整并呈向周围的细小针尖样线条影，有文献表明，若出现毛刺征，则该结节84%～90%为恶性病变，有文献表明当出现分叶征或毛刺征时，在此基础上出现其他征象时，对恶性肺结节的诊断意义较大。本组45例病变中，有31例出现毛刺征[2]；（3）空泡征或支气管充气征：空泡征为结节内部直径≤5mm的细小空泡并不与支气管相连。有文献报道该征象一般出现在肺癌早期，为结节内未被肿瘤组织侵润的含气组织或小支气管[3]。而支气管充气征对周围型肺癌的诊断意义较大，为肿瘤细胞造成的细小支气管管腔僵硬、狭窄及截断[4]。本组45例病变中，有13例出现空泡征或支气管充气征；（4）胸膜凹陷征：为结节与胸膜间的线样或三角形影，尖端指向结节，为结节对胸膜的牵拉所致；（5）支气管血管束聚集征：为血管影在结节内穿通、截断或受结节牵拉并向结节靠拢的表现，病理基础为，结节在生长时牵拉附近血管向结节聚拢，有文献表明，当出现此征像时诊断应更倾向于恶性病变，且腺癌发生率较高；（6）晕环征：为结节周围的淡薄磨玻璃密度影，有文献表明，实性结节与周围磨玻璃影的比例与恶性程度呈正比[5]；（7）增强表现：直径小于3cm的恶性结节一般呈均匀强化，而直径大于3cm的恶性结节多为不均匀强化；当靠近肺门区时且结节较大时，结节内可发生中央区坏死，因坏死区组织不强化而出现边缘强化。据统计当强化程度为20～60HU时，更倾向于恶性结节的诊断。部分文献表明：肺内的肿瘤性病变的最大强化峰值一般约在1～5min，不同病理类型的孤立性肺结节的强化方式有所不同[6]；（8）倍增时间：结节的倍增时间对孤立性肺结节诊断为一个重要指标，当倍增时间小于20d或大于400d时均不考虑为恶性病变[7]；（9）纯磨玻璃肺结节平扫密度值：当孤立性肺结节平扫CT值介于-600至-700HU时，病变处于相对安全区域，考虑良性病变；当CT值位于-500至-600HU时，病变处于灰色区域，需定期复查，对孤立性肺结节做出鉴别诊断；当CT值位于-400至-500HU时，考虑为恶性病变可能，需结合临床相关检查，对病变性质行进一步证实。

综上所述，孤立性肺结节有诸多的有意义的CT征象，例如毛刺征、分叶征、胸膜凹陷正及支气管血管束聚集征等，此类征象具有较高的诊断价值，并在必要时并加扫增强CT检查；但这些征象只是相对的，而不是绝对的，故需要结合临床资料进行综合判断，才能做出较为正确的诊断。