儿童胰腺损伤的非手术治疗体会

儿童外伤数量逐年上升，胰腺位于腹膜后，儿童胰腺损伤并不常见。胰液具有很强的侵蚀性，胰腺外伤如果不得到及时诊治便会对腹腔及机体造成严重影响。近年来，我院收治胰腺外伤患儿13例，采用非手术治疗，效果满意。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2013年2月～2018 年10月收治的胰腺外伤患儿13例，男性10例，女性3例。年龄2～11岁，平均年龄7.7岁。1例未询问出明显外伤史，余12例均有明确的闭合性上腹部外伤病史。致伤原因：自行车车把撞伤6 例，跌倒腹部钝挫伤5例，车祸伤1例。12 例均行胰腺CT 增强扫描且检查确诊。按美国创伤外科学会制定的美国创伤外科学会(American Society of Traumatic Surgery，AAST)胰腺损伤分级标准分级[1]，Ⅰ级4例，Ⅱ级4例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例，Ⅴ级0 例。其中I 级损伤中1例合并脾挫伤，Ⅱ级损伤中1例合并结肠挫伤，1例合并脾挫伤，余病例无合并损伤。Ⅰ级、Ⅱ级病例表现为不同程度腹痛，伴恶心呕吐。体格检查：腹部不同程度压痛，无反跳痛及肌紧张；血、尿淀粉酶明显增高；CT 扫描见胰腺肿大，周围渗出。 Ⅲ级、Ⅳ级损伤患儿入院体检见患儿腹胀，全腹压痛，伴或不伴反跳痛及肌紧张，叩诊移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出暗红色液体。Ⅲ级患儿CT检查提示胰腺体尾部不连续，Ⅳ级患儿CT提示胰腺头部、钩突部挫裂伤，血肿形成，胰管稍扩张。

13例患儿病史为受伤后1小时至伤后2个月，3例出现胰腺假性囊肿患儿均为受伤1个月以后出现。

二、方法

全组13 例患儿均进行非手术治疗，治疗方法见表1。保守治疗措施包括禁食禁水，持续胃肠减压(Ⅰ级损伤患儿未进行胃肠减压)，肠内营养，静脉补液、抗感染、抑制胰酶分泌等综合治疗。

表1 胰腺外伤患儿的治疗方法(例)

结 果

Ⅰ级损伤患儿4例，经禁食、胃肠减压、静脉营养支持、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、抑酶(微泵使用奥曲肽)等保守治疗后痊愈出院， 住院时间1～3周不等。

Ⅱ级损伤患儿4例，除以上保守治疗外，因均合并出现胰腺假性囊肿(CT 检查提示囊肿直径为8～20 cm)，遂行B超引导下囊肿穿刺引流术，置管后腹痛症状迅速缓解，血淀粉酶下降，置管后1周后开始进食，复查血淀粉酶基本正常，患儿无不适，病情平稳后带管出院，置管后2～4周无明显引流液后拔除引流管，随访B超或CT无复发，最长随访时间为拔管后1年。

Ⅲ级损伤患儿3例，行常规禁食、胃肠减压、全静脉营养支持、抗感染、抑酶等保守治疗，在伤后根据腹痛情况行及胰周渗出情况行B超引导下腹腔穿刺置管引流，首次引流出陈旧性褐色液体约500 ml，之后引流液逐渐变为后为白色浑浊或透明液体，每日引流约10～200 ml。引流后第2天血淀粉酶逐渐恢复正常，1周左右引流量明显减少，复查B超胰周无积液。引流明显减少后1周开始进食，病情平稳(约进食后1周)后带管出院。出院后2周复诊B 超和血尿淀粉酶，未见异常，拔除胰周引流管，患儿治愈。随访无复发(最长随访时间为拔管后1年余)，患儿均未出现并发症。

2例Ⅳ级损伤患儿，入院CT提示，腹痛明显，立即予禁食、胃肠减压、静脉营养支持、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、抑酶(微泵使用施他宁)，其中1例患儿行B超引导下胰周穿刺引流后腹痛好转，置管引流后20天经引流管造影，提示造影剂进入主胰管远端，造影剂未进入肠道，考虑主胰管断裂，遂行ERCP术，术中见胰腺颈部主胰管完全断裂，但胰管支架管置入失败，故予行鼻空肠营养管置入，置入后第3天开始进行鼻饲营养。鼻饲期间血淀粉酶仍旧未恢复正常，但患儿无腹痛等不适。未行其他治疗，胰周引流量少后胰周引流管自行脱落，约置管后6周行B超检查提示胰周及腹腔无积液遂无特殊处理，鼻空肠营养管使用3个月后复查血淀粉酶正常后拔除。治愈后3年余，目前发育好，复查CT检查提示胰头增粗，体尾萎缩，血糖水平正常。另1例患儿为入院后经保守治疗，血淀粉酶下降不明显，胰周渗出少，无适当位置行胰周穿刺，患儿腹痛反复，检查提示胆囊增大明显并伴沉积物，遂行胆囊穿刺造瘘，穿刺后腹痛缓解，但胰腺病情无缓解，伤后2个月行ERCP胰管支架管置入，置管后第二天血淀粉酶正常，患儿病情迅速得到控制，置管后1周进食无不适。出院后1个月支架管自行脱落，复查B超及血淀粉酶无异常，至今已1年，再次复查无异常。

13例患儿均行非开放性手术治疗治愈。全部患者接受6个月～6年的随访，定期复查血常规及肝功能、血淀粉酶、B超或CT检查胰腺情况，仅1例Ⅳ级损伤患儿在接受治疗后3年行CT提示胰腺头部增粗，体尾部萎缩。血液生化检查均无异常。以上患儿均无胰腺外分泌或内分泌功能不足表现，生长发育正常。无慢性腹痛，无一例死亡。典型治疗前后影像检查见图1～4。

讨 论

胰腺位于腹膜后，位置较深，在腹部外伤中较少见。根据报道[2]，胰腺损伤多合并其他脏器损伤，单独的胰腺损伤仅占10%。本组13例患者合并腹腔及其他脏器损伤为3例，余10例(77%)均为单独的胰腺损伤，这可能 由于儿童腹壁肌肉发育不完全，腹腔内脏器缺少保护，外力作用易于传导至腹腔深部，因此较小的外力即可导致胰腺损伤[3]，从这组病人资料看单独的胰腺损伤是儿童胰腺损伤的一个特点。 另外我们可看出这组胰腺外伤患儿中有6例为自行车车把撞伤，因此儿童骑行自行车时应额外注意安全。

胰腺外伤处理多数依赖于损伤程度、部位和有无腹部复合伤[4]，包括非手术治疗和手术治疗。在保守治疗中生长抑素或奥曲肽作为常规使用，有报道此类药物可促进胰腺假性囊肿吸收，且疗效比成人显著[5]。有专家认为儿童胰腺假性囊肿直径大于5 cm时并发囊肿破裂，出血，感染的几率较大，应及时手术治疗[6-7]。本组病例里的几例胰腺假性囊肿患儿最大囊肿为20 cm，经过B超引导下囊肿穿刺引流治疗，患儿治愈，且复查无复发。手术治疗主要针对Ⅲ级、Ⅳ级损伤患儿，手术方法为开腹手术行保留脾脏血供的远端胰尾或胰体尾切除术或行胰十二指肠切除术，但手术死亡率高达30%～40%[8]。也有文献报道，对部分Ⅲ级、Ⅳ级胰腺损伤病人通过ERCP置入胰管支架亦能取得较好疗效[9]。本组Ⅲ级、Ⅳ级胰腺损伤患儿5例，均采用非手术治疗，予常规禁食、胃肠减压、全静脉营养支持、抗感染、抑酶等保守治疗，在伤后根据腹痛情况先行B超引导下腹腔穿刺置管引流，管道置入盆腔；再根据胰周渗出情况进行B超引导下胰周穿刺引流，采用监测患儿腹部体征及血淀粉酶及腹部B超来评估治疗效果，如果治疗效果欠佳则行ERCP检查，必要时行胰管支架管置入，经过综合处理，患儿均治愈，整体病程为3～4个月。复查无复发。

大多数胰腺创伤包括胰管近端损伤儿童可以先保守治疗而不是冒风险手术干预，可根据腹痛情况及B超检查了解腹水、胰周渗出及假性囊肿形成情况，采取B超引导下穿刺引流，如果患儿腹部体征及血淀粉酶及腹部B超情况无明显好转，可行经内镜逆行胰胆管造影检查，必要时进行胰管支架管置入。健康儿童的胰腺可以耐受急性损伤，大部分儿童的胰腺外伤非手术疗法可作为首选，即使是合并胰腺主干管撕裂的胰腺外伤，通过引流也能治愈。