直肠癌全直肠系膜切除手术中保护盆腔自主神经的技术路径

结直肠癌是常见恶性肿瘤，根据全球癌症数据[1]，全球185个国家结直肠癌年发病例数为180多万，约占恶性肿瘤发病率的10%，直肠癌病例数大约为70多万，结直肠癌是美国四大恶性肿瘤之一，根据2020年统计[2]，全美国结直肠癌147 950例，其中直肠癌为43 340例。根据国家癌症中心2019年发布的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》显示，我国结直肠癌新发病例数为38.8万例，中国结直肠癌发病率呈明显上升趋势[3]。尽管放化疗在结直肠癌治疗中广泛应用，以手术为主的综合治疗仍然是治疗结直肠癌的主要手段。Heald等[4]提出直肠癌全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)技术原则，可以降低局部复发率，提高术后5年生存率，成为直肠癌根治手术操作的“金标准”。根据COLOR Ⅱ临床研究证明：直肠癌TME手术腹腔镜手术与开腹手术可以获得相同的近、远期临床疗效[5]。腹腔镜下直肠癌TME手术已经成为直肠癌根治手术主要的技术手段。无论采用何种技术手段，直肠癌根治手术过程中都可能损伤腹盆腔自主神经系统，出现一定的排尿和性功能障碍率，综合文献报道，直肠癌根治手术后排尿和性功能障碍率分别为5%～35%和10%～60%，严重影响患者的生存质量，一旦发生自主神经系统损伤，缺乏有效的治疗手段[6]。随着直肠癌早期发现率增加和临床疗效提高，对直肠癌根治手术中自主神经系统损伤的预防变得愈加重要。尽管如此，直肠癌手术治疗的评估体系中没有把手术中如何保护盆腔自主神经系统纳入操作质量控制标准，也没有大样本的流行病学调查资料，无论NCCN指南还是ESMO指南也没有纳入手术并发症的诊治范畴，所以，目前急需加强对直肠癌根治手术中对盆腔自主神经系统损伤的预防和操作规范。

一、直肠癌根治手术有关的自主神经系统(图1)

支配结直肠的交感神经中枢位于胸髓和腰髓，副交感神经中枢位于脑干和骶髓。在T11～L3椎体前外侧的交感神经结发出腰内脏神经，向前内侧走行在腹主动脉分叉部位附近，形成上腹下神经丛，根据84例尸体解剖学研究资料，分叉上位型53.6%，分叉部位型5.9%，分叉下位型40.5%[7]。上腹下神经丛在骶骨岬的部位分为左右腹下神经，走向直肠的两侧。盆内脏神经为S2～S4的副交感神经分支，参与构成盆丛。大约有35%～50%的人从骶骨交感神经干发出细小神经分支，称为骶骨内脏神经。盆腔神经丛由交感神经和副交感神经构成，交感神经有上腹下神经丛，左右腹下神经，骶骨内脏神经，副交感神经为盆内脏神经。前后约40 mm，上下约30 mm扁平状神经丛。盆腔神经丛功能比较复杂，其支配盆腔脏器走行的具体路径还有许多不清楚的部位。盆腔神经丛向左结肠系膜内发出支配左半结肠的副交感神经分支，向直肠中下段发出副交感神经分支到直肠和肛门内括约肌，从前上角发出的膀胱和精囊腺的神经分支。大部分走向前方的神经与髂内动脉分支膀胱下动脉的血管分支组成血管神经束，分布到前列腺，尿道球部和阴茎海绵体。

二、腹盆腔自主神经系统走行的层次

关于腹腔和盆腔自主神经系统位于哪个解剖学层次，以往没有明确的定位。在传统的肉眼观察和以开腹手术为主的时代，直肠周围筋膜分为脏层和壁层筋膜，甚至没有直肠固有筋膜的概念，对自主神经系统走行层次的认知更加混乱。在直肠癌TME手术时，对盆腔自主神经走行层次的正确理解，对保留神经组织至关重要。大致可以认为：走行在盆腔脏层筋膜与壁层筋膜之间[8]；有的学者认为自主神经系统走行在盆腔壁层筋膜的外侧[9]。直肠癌TME手术普及以后，有明确的直肠系膜、直肠固有筋膜的解剖学范围，有学者认为，盆腔自主神经系统走行在直肠固有筋膜和盆腔壁层筋膜之间[10]。有的学者认为走行在直肠固有筋膜内[11]。腹腔镜技术开展和亚微解剖学研究，已经证明直肠周围多层次的筋膜分布，直肠周围的筋膜分为4层[12]，直肠固有筋膜、腹下神经前筋膜、盆腔脏层筋膜和盆腔壁层筋膜(图2)。腹下神经前筋膜在直肠以及直肠固有筋膜的后外侧走向盆侧壁，外侧为膀胱腹下筋膜。在直肠后面，筋膜分布为直肠固有筋膜，腹下神经前筋膜、盆腔壁层筋膜和骶骨前筋膜。Crapp等[13]报道直肠-骶骨筋膜是从第四个骶骨椎体上的骨膜一直延伸到直肠筋膜，肛门-直肠交界处上方3～5 cm。根据组织学观察直肠骶骨韧带部位，腹下神经前筋膜增厚，筋膜变为多层次结构，可以认为是多层次筋膜的融合。关于腹下神经前筋膜的组织来源[14]，有的学者认为是肾前筋膜前叶外层次的延续，命名为腹下神经前筋膜鞘或者腹下神经输尿管生殖筋膜等。确认腹盆腔自主神经系统走行在腹下神经前筋膜内有2个重要意义，一是直肠癌TME手术正确的分离间隙是直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间，二是保留腹下神经前筋膜可以完好地保留腹盆腔自主神经系统，为网络性保留自主神经系统提供了解剖学基础。

三、自主神经系统的网络分布和吻合

无论根据尸体解剖研究还是影像学研究，盆腔自主神经系统呈现网络状分布[15-16]。盆丛发出神经分支依次走向盆腔的泌尿生殖器官，男性为输尿管和膀胱远端、输精管、精囊、前列腺和阴茎海绵体球部，女性为阴道和阴蒂。尽管自主神经系统走行部位的解剖层次在腹下神经前筋膜后，但是神经分布有一定程度的变异。腰内脏神经围绕肠系膜下动脉根部形态各异，可以分为4种类型，上腹下神经丛的类型和分布部位也有差异。根据我们的术中观察，左右腹下神经往往分为几个主干分支，某些病例可以分成3～5条腹下神经主干分支，左右腹下神经之间有多个小的神经吻合分支。盆内脏神经S2～S4除了主干神经分支外，互相之间有小的神经分支相连，与腹下神经下主干之间也有分支相连。根据尸体解剖观察，腹下神经和盆内脏神经由两到四个平行的走行束组成，这些走行束通过短的神经分支连接在一起[17]。在进入盆腔神经丛之前，腹下神经在第二骶椎的水平面分支成多个远端分支，许多分支直接来自上腹下神经丛。从第三和第四骶前孔开始，盆内脏神经的2～3支在短距离内进入骨盆丛。它们与腹下神经的分支混合形成一个大的神经网络。盆丛位于盆腔侧壁，呈网络状，放射状发出神经分支依次走行直肠、精囊、前列腺、尿道球部或者阴道、阴蒂等。血管神经束从盆丛前壁发出，从上向下依次分布，穿过Denonvillier′s筋膜外侧，最下方神经血管束在肛提肌、直肠和前列腺之间的三角形内走行[18]。一些神经纤维从血管神经束的后下半部分进入直肠前外侧壁，血管神经束的海绵体神经和其他终末神经分支向前列腺和海绵体的顶端延伸。盆腔自主神经的分布不仅与排尿和性功能有关，还与低位直肠和肛门括约肌的功能有关。盆丛直接发出到肛提肌和直肠内括约肌神经分支[19]。血管神经束也发出到肛提肌和肛门内括约肌的神经分支。这些解剖学研究的发现对完整保留盆腔自主神经系统和超低位前切除术和经肛门括约肌间手术中功能保留具有重要意义。

四、腹腔镜下直肠癌TME手术保留自主神经的技术路径

直肠癌根治手术过程中保留盆腔自主神经系统与排尿、性功能以及排便功能有密切关系。尤其注意筋膜平面对保留自主神经系统起到至关重要的作用。在直肠癌TME手术过程中，任何部位的操作都可能损伤腹盆腔自主神经系统，出现去神经化对胃肠到功能和排尿和性功能的影响。要做好直肠癌TME手术过程中完好地保留自主神经系统，需要做好如下几个技术路径。

(一)进行准确的术前评估

直肠癌根治手术前进行电子结肠镜取活组织病理，做胸部CT，肝脏普美显增强MRI和磁共振盆腔自主神经成像MRN检查，进行尿流动力学检查、IPSS评分、IIEF评分、FSFI评分。MRI可以比较准确评估有无肝脏转移，肿瘤的部位，浸润深度、筋膜受累，测量CRM，有无肠旁淋巴结转移，有无神经筋膜受累等。MRN自主神经系统成像，尽管技术上没有完全成熟[20]，但是可以评估左右腹下神经的走行和主干分支、盆丛部位以及S2，S3，S4的走行，NVB与前列腺的关系等，构建盆腔自主神经系统走行图谱，帮助外科医生制定手术策略，以此确定手术平面保留腹盆腔自主神经系统，降低医源性盆腔神经的损伤。

(二)熟悉常见的损伤自主神经的部位(图3)

清扫肠系膜下动脉根部周围淋巴结时，可能损伤左右侧腰内脏神经，围绕肠系膜下动脉根部周围神经丛可以分为两部分，沿着肠系膜下动脉干形成血管鞘的肠系膜下动脉周围交感神经丛，围绕肠系膜下动脉根部周围的腰内脏神经组成上腹下神经丛。肠系膜下动脉根部周围以及腹主动脉周围有可疑转移淋巴结，需要切除部分神经组织。游离上段直肠系膜时，左右腹下神经邻近直肠固有筋膜，牵拉和显露不清楚情况下，往往容易损伤。盆内脏神经位于腹下神经前筋膜外侧，向前下方向走向盆腔神经丛。牵拉过度，层次过深，尤其后外侧间隙分离，过于靠近盆壁，往往容易损伤。盆腔神经丛位于直肠外侧和盆壁之间，向直肠发出较粗的神经分支神经分支有1条甚至几条伴行血管，组织间隙不清，牵拉不当，可能损伤盆丛。由于血管神经束分布范围广泛，从精囊腺、前列腺，到尿道球部，海绵体和肛门括约肌以及尿道括约肌。一般在Denonvillier′s筋膜后侧分离直肠前壁，充分分离直肠前外侧间隙和游离好直肠再处理前外侧壁，前外侧筋膜完好，保存好神经血管束，避免损伤。

(三)保留盆腔自主神经系统的技术要点

1.寻找正确的组织间隙：助手做好牵拉，展开乙状结肠系膜有一定张力，在髂总动脉分叉部位下方，膜间隙宽、结缔组织疏松的部位切开，沿着直肠固有筋膜分离，扩大分离间隙，向下、向左侧分离，切断跨越膜间小的神经分支。

2.沿着膜表面滑动：向上牵拉降结肠和乙状结肠系膜，保留腹下神经前筋膜，向上呈60°牵拉游离的肠系膜，从尾侧向头侧看清左右腰内脏神经分支和走行，左侧腰内脏神经往往有一根较粗的神经干贴附肠系膜下动脉根部，先分离开左侧腰内脏神经，裸化肠系膜下动脉根部周围交感神经干，夹闭、切断肠系膜下动脉，切断分布到肠系膜下动脉周围神经分支。腹膜返折以上的高位直肠，从后面向两侧分离分离，可见两侧腹下神经靠近直肠固有筋膜，对抗牵拉，沿直肠固有筋膜分离。沿着直肠固有筋膜后外两侧分离，可以到达肛提肌。

3.低密度、宽间隙优先(图4)：分离盆腔内低位直肠，由于盆丛和腹下神经以及盆内脏神经汇合，和所谓侧韧带结构，解剖学结构较为复杂。一定要以膜为导向，沿膜在膜表面与间隙组织之间分离。根据盆腔组织密度差异，先分离低密度组织间隙，直肠后间隙到直肠骶骨韧带后暂停分离。先分离直肠后外侧间隙，保证直肠固有筋膜两侧完整，两边分离到肛提肌表面。再切断直肠骶骨韧带，可以完好保留盆内脏神经。盆丛发出到直肠的分支，组织密度较大，在盆丛前外侧分离直肠前外侧，把血管神经束以及腹下神经前筋膜推向外侧，向前到Denonvillier′s筋膜外侧后方，下方到肛提肌。最后处理盆丛发出到直肠侧壁的神经和血管，完好地游离直肠到盆腔外科肛管入口。

4.血管神经束与Denonvillier′s筋膜关系：关于血管神经束与Denonvillier′s筋膜如何处理，关系到保留盆腔自主神经效果的关键。Denonvillier′s筋膜两侧与盆腔侧壁相连，三角形变宽，神经血管束穿过Denonvillier′s筋膜外侧后进入前列腺两侧，尿道球部和海绵体。Denonvillier′s筋膜97%的病例与前列腺后包膜融合[21]，完全切除Denonvillier′s筋膜会损伤前列腺后面的静脉丛和神经丛，影响排尿和性功能。在分离直肠前外侧，尤其Denonvillier′s筋膜外侧操作时，注意保留血管神经束。低位直肠分离，尤其经括约肌间隙切除术(intersphincter resection，ISR)手术不要损伤从血管神经束发出分布到直肠内括约肌和肛提肌的神经分支。

(四) 对术中保留自主神经系统的质量控制和评估

根据欧洲内窥镜外科学会对368名外科医生实施腹腔镜下直肠癌TME手术(LTME)进行调查问卷[22]，在腹腔镜TME手术过程中自主神经系统各个结构可见率为，上腹下神经丛：57.6%，下腹下神经丛为43.5%，腹下神经为81.2%，NVB为31.8%， 盆内脏神经丛可见率为12.9%，肠系膜下根部周围交感神经干为34.1%，有时采用体内电刺激方法鉴别是否保留了盆腔自主神经系统[23]。根据本组资料统计，我们开展了网络性保留自主神经技术，提高了自主神经系统的可见率，可达到，上腹下神经丛为85.0%，下腹下神经丛(盆丛)为77.5%，腹下神经为96.2%，NVB为71.3%，盆腔内脏神经丛可见率为41.2%，肠系膜下根部周围交感神经干为82.5%，盆丛发出到肛提肌神经分支为31.3% ，高于欧洲的总体调查结果。

直肠癌根治手术中，无论腹腔镜还是达芬奇机械人手术系统，如何完整地保留排尿、性功能以及排便有关的神经是外科医生面临的技术挑战。一定在熟知腹盆腔自主神经的解剖学分布范围和筋膜层次，在亚微外科放大术野下，进行精准、精细的手术操作，在根治性、功能性平衡基础上、降低手术创伤刺激，促进快速康复，提高患者生存率和生存质量。