结直肠手术快速康复的关键节点和主要措施

结直肠手术是普外科最常见的手术之一，按照手术分级通常属于三级或四级手术，常需全身麻醉，且手术范围较大、手术时间较长，对病人的创伤打击较大，导致术后恢复缓慢，住院时间延长。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是21世纪外科学发展的三大新理念之一，为结直肠手术病人的快速康复提供了一种更为安全有效的治疗理念。

一、ERAS的内涵和意义

ERAS起初被称为“快通道外科(fast track surgery，FTS)”，是外科学领域的一项重要进展，其内涵在于采取一系列基于循证医学的围手术期优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，降低术后并发症的发生率，加快病人的康复。实施ERAS有助于降低术后并发症发生率、死亡率和再住院率，缩短住院时间[1]，进而提高病人满意度，减少医疗支出[2]。

二、ERAS的发展历程

国外关于如何促进术后病人康复和提高病人舒适度的探索可以追溯到20世纪60年代。上世纪70年代初开始出现“fast track”一词，国内常将其翻译为“绿色通道”(图1)。ERAS理念的提出和发展主要经历三个关键阶段：第一阶段是1992～2001年，外科医生将麻醉管理、早期进食和早期活动等优化措施应用于各类手术中，为ERAS理念的提出奠定了理论基础；第二阶段是2001～2010年，欧洲ERAS研究小组的成立有力地推动了ERAS在欧洲的发展；第三阶段是2010～2019年，ERAS®协会的成立以及连续举办六届全球年会(2012年、2014～2018年，详见官网https：//erassociety.org)，有力地推动了ERAS在全世界的发展；目前ERAS已在二十多个国家推广应用，单独由ERAS®协会制定的各类手术的ERAS指南就多达15个，且仍在不断更新中。

我国关于ERAS的研究和应用起步虽晚，但发展较快，主要经历了三个重要节点。如图1所示：第一个节点是2007年，标志着我国的ERAS研究正式启动；第二个节点是2015年，标志着我国的ERAS研究和应用进入一个蓬勃发展的阶段；第三个节点是2019年，标志着我国的ERAS开始进入普及阶段。

三、结直肠手术应用ERAS的关键节点和主要措施

结直肠手术是最早和最成功应用ERAS的手术之一。临床研究和荟萃分析显示，采用ERAS方案可使结直肠手术的并发症发生率下降近50%[3]；最快可在术后23小时出院，平均住院时间为2.7天[4]，再住院率和死亡率也明显降低[5-6]。最新研究显示，ERAS 有助于提高结直肠癌病人术后的5年生存率[7-8]。本中心于2015年7月组建了ERAS团队，正式开展胃肠道手术的ERAS，同时成立了“无痛病房”。2017年9月，本中心成功举办了湖南省首届胃肠外科ERAS/PMDT(多学科、多模式疼痛管理)学习班，有力地推动了ERAS/PMDT在湖南省的普及。近5年来，我科开展的ERAS使近500例结直肠手术病人获得了快速康复，平均住院时间缩短至6～8天。结合国内外的指南或共识，我们认为ERAS主要包括入院前、术前、术中、术后和出院后5个节点，其中术前、术中和术后最为关键(图2)。

1.入院前：国外的ERAS指南通常会专门设立入院前的条款，而国内的指南一般将其划归到术前。部分原因可能是国外实行预约诊疗制度，候床的时间比较长，有足够的时间进行宣教、戒烟和戒酒、预康复、营养筛查和支持、贫血筛查和治疗等项目[9]。因为术前戒烟戒酒和预康复常需4周以上才能明显改善手术预后；对于存在营养风险的病人，术前营养支持治疗的时间也建议7～10天[10]。在国内，结直肠手术通常属于限期手术，病人一旦确诊，一般都会尽早安排手术。尤其对于结直肠癌，大部分病人及家属均急迫要求手术，术前等待时间一般不超过1周，通常只有2～3天。因此，上述措施没有足够的时间落实到位，从而影响ERAS的效果。我们的经验是在确定病人需要入院手术治疗时，就详细告知术前准备注意事项，尤其是针对那些长期嗜烟酗酒和存在严重基础疾病、营养风险及贫血的病人，我们会适当延长候床时间，告知病人及家属通过戒烟戒酒、吹气球、爬楼梯、口服营养制剂和铁剂等措施改善病人术前状态，防止术后并发症的发生和促进术后的康复。

理论上，ERAS理念适用于所有结直肠手术，但目前的ERAS研究主要针对择期手术，循证依据也主要基于择期手术，所以ERAS也主要应用于择期结直肠手术。而急诊结直肠手术(如穿孔、出血、梗阻等)因为起病急骤，病情复杂、危重，目前应用ERAS仍充满挑战，亟待深入研究[11]。入院时应对病人的病情进行全面评估，仔细甄别属于择期手术还是急诊手术。如属于急诊手术则不建议采用ERAS，因为尚缺乏循证医学证据。但对于部分单纯性肠梗阻的结直肠手术病人，我们的经验是：这类病人通过放置肠道支架和(或)肠梗阻导管解除梗阻后，亦可以参照执行ERAS程序，同样可以获得快速康复的效果。

2.术前：ERAS®协会第四版结直肠手术ERAS指南的术前项目包括六条，分别是肠道准备、术前液体治疗、禁食和口服碳水化合物、麻醉前用药、预防性抗生素的使用和备皮、防治术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，却将深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的预防放在了术后[10]。国内的ERAS指南推荐术前就应预防性抗血栓治疗[12]。研究显示，未进行血栓预防的结直肠手术病人，术后发生无症状性DVT的概率高达30%[13]。本中心的经验是：结直肠手术病人术前就常规进行血栓风险评估并予以机械性抗血栓治疗；对于高危人群，则联合使用低分子肝素，可有效预防DVT和肺栓塞。

术前肠道准备包括机械性肠道准备(mechanical bowel preparation，MBP)、口服肠道抑菌药物、饮食准备和灌肠术。在ERAS理念的冲击下，传统的术前饮食准备已被口服肠内营养制剂取代，灌肠术也逐渐被舍弃，但MBP和口服抗生素的使用仍存在争议。临床研究和Meta分析显示，术前进行MBP(即导泻)并不增加病人获益，反而增加水电解质失衡的风险和病人的不适感[14-15]。基于此，ERAS®协会指南不推荐结肠手术常规进行MBP，但直肠手术可以酌情使用MBP并建议联合口服抗生素[10]。美国加速康复与围术期质量控制学会则提倡将等渗透性MBP联合口服抗生素作为结直肠手术前的常规措施[16]。我国2018版结直肠手术ERAS指南推荐：右半结肠切除和腹会阴联合直肠切除(Mile's)手术，不建议术前常规进行MBP，而对于左半结肠切除和直肠前切除(Dixon)手术，可选择口服缓泻剂联合少量磷酸钠盐灌肠剂；对术中需要肠镜定位或严重便秘的病人，术前应予充分的MBP并建议联合口服抗生素[17]。关于择期结直肠手术的肠道准备，本中心的经验是：(1)术前如果无梗阻症状则不忌饮食，但要求常规口服肠内营养粉(如安素)和高蛋白饮食；(2)避免使用灌肠术；(3)右半结肠手术前3天口服乳果糖(每次15 ml，每天3次)通便(也适用于一些合并不全梗阻的病人，但糖尿病人禁用)，左半结肠和直肠手术则术前1天口服复方聚乙二醇电解质散导泻；(4)术前不常规口服抗生素，因为，口服抗生素并不明显降低手术部位感染和吻合口漏发生的几率，反而有引起肠道菌群失调，甚至导致术后腹泻的风险[18]。

在完成肠道准备后，缩短病人术前禁食时间和术前口服碳水化合物有助于减少饥渴、紧张、烦躁等不良反应，减轻术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，故提倡将禁食时间缩短至术前6小时，并在术前2小时饮用糖水200 ml。这些优化措施还有利于防治水电解质酸碱失衡，避免镇静药和抗焦虑药物的使用。此外，对病人和家属同时进行健康宣教和心理疏导也有利于缓解病人的恐惧和焦虑，获取家属的理解和配合，避免镇静药物的使用和提高病人的依从性，应贯穿于入院到出院的整个治疗过程。本中心还采用漫画健教的形式制作了专门的ERAS宣传手册，使ERAS的整个流程介绍变得形象生动、通俗易懂，大大增加了宣教效果。

此外，国内的ERAS指南习惯将PONV的防治放在术后，国外的指南则推荐术前就进行PONV的防治，以达到最佳效果，因为，相比PONV带来的后果，止呕药物的花费和副作用均较少。我们中心也提倡在术前给予一定剂量的止呕药物。同时，术前预防性静脉使用抗生素有利于降低术后感染的发生率，建议使用单一剂量并在切皮前30分钟内输注完毕[12]。

3.术中：术中的麻醉管理、液体管理、体温管理和手术方式的选择直接关系到病人的手术效果和恢复速度。麻醉医生在ERAS术中环节的作用尤为重要。麻醉科应制定标准的结直肠手术麻醉流程，尽可能使用短效麻醉制剂施行全身麻醉或联合中胸段硬膜外阻滞/周围神经阻滞[19]，监测脑功能和神经肌肉功能，控制麻醉深度和肌松程度，在保证手术顺利实施的同时，减轻应激反应，促进术后快速苏醒，降低术后认知功能障碍和胃肠功能失调的发生率。麻醉医生还应通过先进的血流动力学微创监测手段实施目标靶向液体治疗，争取实现围术期近零液体平衡的目标[20]。此外，巡回护士和麻醉医生应注意维持病人体温在36℃以上，同时注意防止体温过高。

外科医生应优先选择微创的手术方式(如腹腔镜、机器人和经肛手术等)治疗结直肠疾病，减少手术创伤，促进病人更快地恢复，同时减少术后并发症(如切口疝、肠粘连等)，改善肿瘤学预后[21-22]。而且，实施微创手术还有利于其他ERAS项目的执行，如提高镇痛效果和优化液体治疗。

4.术后：术后的多模式镇痛、营养支持、血糖监控、肠麻痹防治和早期下床活动也是ERAS的重要内容。这些项目措施的执行力度与病人的康复速度成正相关，而与术后并发症的发生率成负相关。例如，良好的免疫营养支持和血糖控制有助于伤口愈合，降低感染的风险。目前国内外的ERAS指南和营养支持共识均提倡术后早期进食(术后4小时)和口服肠内营养制剂[23]。另外，通过有效地术前宣教和多模式镇痛使病人早期下床活动有利于胃肠道功能的恢复，同时降低DVT、肺栓塞和肺部感染的风险。我国的ERAS指南建议病人从术后第1天开始下床活动，制定并完成每天的活动目标。关于术后的饮食指导和活动指导，本中心的具体方案见表1。

表1 湘雅三医院胃肠外科结直肠手术ERAS的饮食和活动指导方案

注：ERAS，加速康复外科；流质和半流质包括口服肠内营养制剂；术后第5天停止输液；术后第6天可出院

5.出院后：当病人恢复半流质饮食，不需静脉补液，疼痛控制良好，可自由活动并愿意出院时即可办理出院。但需要强调的是，ERAS的终极目标是良好的康复质量，而不是一味地追求康复速度。实施ERAS应秉承安全第一、效率第二的基本原则，更加严格把握出院指征和加强出院后的随访。对此，本中心的具体做法是：(1)主诊医生负责制，医疗组长负责督查；(2)出院后至术后第10天，每天电话随访1次，询问病人自我感觉状态、腹部情况、饮食情况、排气排便情况，并进行相应的指导；(3)10 d后每周随访1次，直至术后30 d结束；(4)术后2周病人门诊回访，根据术后病理结果和恢复情况商讨制定下一步治疗方案；(5)建立再入院“绿色通道”，如若出现手术相关并发症(如吻合口漏、大出血、肠梗阻等)，立即返院治疗。

四、ERAS的实施和审查

ERAS是一种多模式、多学科、多人员参与的围手术期综合管理方法，其有效实施需要外科医师、麻醉医师、护师、营养师、理疗师和心理咨询师等多学科团队协作(multidisciplinary team，MDT)，还需要病人和家属的充分理解和配合[24]。此外，临床路径的标准化和对ERAS执行质量的定期审查，有利于程序的持续改进。因为，少数ERAS团队认为他们一直在坚守ERAS的原则，但事实上他们只执行了ERAS程序中的一部分，而完成ERAS程序中70%以上的条款对改善预后至关重要[25]。需要强调的是，ERAS条款不是履行的越多越好，完全照搬甚至可能适得其反。ERAS的核心理念是围手术期措施的优化，故应在确保手术安全和康复质量的前提下，针对病人具体病情，并结合ERAS指南制定个体化的围手术期优化方案。

五、总结和展望

ERAS诞生至今二十余年，引入我国十余年，已广泛应用于各种外科手术，尤其在结直肠手术中最为成功，在降低术后并发症、缩短住院时间、减少医疗费用等方面取得了显著效果。结直肠手术的ERAS程序虽然包含五个节点，涉及二十余项优化措施，但仍是一个整体，每个环节的实施都非常关键，需要医护人员和病人家属共同努力、保障实施。21世纪是人文外科时代，ERAS恰恰是人文外科的典范。随着我国新医改的不断推进，国家对医院、医生和医疗提出了新要求，而实施ERAS的现实意义正好与新医改的目标完全一致。未来ERAS将有更广阔的发展前景和更强大的生命力。