减孔腹腔镜结合悬吊法与传统腹腔镜手术治疗乙状结肠或直肠上段癌的近期疗效对比

近年来，结直肠癌发病率逐年上升[1]。外科手术是治疗结直肠癌的主要手段，腹腔镜技术的发展，为结直肠癌的手术治疗开辟了新的途径。与开腹手术比较，腹腔镜下结直肠癌根治术凸显出其微创优势[2-3]。Law等[4]报道了首例单孔腹腔镜左半结肠切除术，单孔腹腔镜治疗结直肠癌一度成为热门话题[5- 6]。单孔腹腔镜手术需要特殊器械并且价格昂贵，对术者的腹腔镜操作技术要求高，单孔腹腔镜术中术野呈管状等因素，其普及受到限制。我们对减孔腹腔镜联合悬吊法结肠癌根治术(2～4孔)的临床疗效进行观察。现报道如下。

对象与方法

2018年1月～2019年5月我院收治的结肠癌或直肠上段癌病人90例，随机数字表法将90例病人随机分成传统腹腔镜组与减孔腹腔镜手术组，每组各45例。减孔腹腔镜手术组男性26例，女性19例；年龄(58.9±9.2)岁；体质指数(BMI)(22.9±2.1)kg/m2；直肠癌21例，乙状结肠癌24例；肿瘤直径(4.2±1.4)cm；既往高血压病史6例，既往糖尿病史5例。传统腹腔镜组中男性23例，女性22例；年龄(61.1±7.7)岁；BMI为(23.1±2.1)kg/m2；直肠癌25例，乙状结肠癌20例；肿瘤直径(4.1±1.2)cm；高血压病史5例，糖尿病史6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

纳入标准：(1)诊断为乙状结肠癌或直肠上段癌；(2)无远处转移；(3)无腹部手术史；(4)年龄18～79岁；(5)自愿参与本研究并签署知情同意书，并获医院伦理委员会批准。

排除标准：伴肠梗阻、出血、穿孔等需行急诊手术；合并严重心肺或其他脏器病变不能耐受手术；妊娠或哺乳期妇女；伴精神疾病。

二、方法

1.手术方法：(1)传统腹腔镜组：全身麻醉，取截石位，建立CO2气腹，将压力控制在12～14 mmHg。脐上缘建立10 mm穿刺孔，然后将腹腔镜置入，作为观察孔，右髂前上棘水平靠中线两指建立12 mm穿刺孔，作为主操作孔，在右腹直肌旁脐下两指建立5 mm穿刺孔，左髂前上棘水平靠中线两指建立10 mm穿刺孔，在左腹直肌旁脐下两指建立5 mm穿刺孔。用超声刀沿腹主动脉将结肠右侧腹膜打开，将乙状结肠动静脉或肠系膜下动静脉切断，对周围的淋巴组织进行清扫。逐层分离乙状结肠和直肠左侧腹膜，确定肿瘤位置后将肿瘤及相应结直肠系膜一并切除，完成淋巴组织清扫，腔镜下切割缝合器断离直肠。绕脐部切口取出标本，近段结肠置入管状吻合器钉座后纳入腹腔，经肛门利用管状吻合器将近端结肠与远端直肠做端端吻合，常规冲洗腹腔并放置引流管，逐层关闭腹腔，结束手术。(2)减孔腹腔镜手术步骤：建立气腹后首先于脐上建立10 mm穿刺孔，作为观察孔，右髂前上棘水平和脐连线中外1/3点建立穿刺孔，作为主操作孔。建立肿瘤近端悬吊线：左外侧腹壁距离肿瘤近端5 cm的结肠体表投影位置，0号关腹线穿刺进腹，贯穿缝合此处的结肠系膜并结扎结肠，再从脐水平与右侧腋前线交点穿刺出腹。建立肿瘤远端悬吊线：左髂前上棘水平靠中线两指，0号关腹线穿刺进腹，贯穿缝合距离肿瘤3 cm远端结肠系膜并结扎肠管，再从右髂前上棘水平靠中线两指处穿刺出腹(图1)。悬吊线用于展开乙状结肠，使用超声刀对肠系膜进行游离。手术过程基本同传统腹腔镜手术，术中如因术野未能充分暴露而影响操作进程时，在此基础上增加操作孔，直至手术顺利完成。

2.观察指标：包括手术时间、术中出血量、切除肠管长度和总切口长度。记录病人术后24小时疼痛评分、首次排气时间、下床时间、术后病理、淋巴结检出数目、住院时间和住院费用。术后并发症指相对于正常术后30天内发生的不良事件。术后疼痛采用疼痛视觉模拟评分表(VAS)进行评分。出院后通过门诊及电话询问方式进行随访，随访截至2020年1月，随访内容包括局部复发、转移和死亡情况。

三、统计学分析

结 果

1.两组术中指标比较见表2。结果表明，所有病人手术均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。减孔法腹腔镜组中二孔法12例，三孔法18例，四孔法15例。减孔腹腔镜组与传统腹腔组手术时间分别为(126.9±15.6)min和(130.3±18.2)min，术中出血量分别为(53.2±10.3)ml和(57.3±13.0)ml，切除肠管长度分别为(14.6±2.0)cm和(14.4±2.1)cm，差异均无统计学意义(P>0.05)；减孔腹腔镜组总切口长度显著低于传统腹腔镜组，分别为(6.9±0.7)cm和(9.3±0.7)cm，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组一般资料比较

注：bt检验；aχ2检验

表2 两组病人术中指标比较

注：bt检验

表3 两组术后指标比较

注：bt检验；aχ2检验；Fisher确切概率法

2.两组术后指标比较见表3。结果表明，两组首次排气时间、下床时间、清扫淋巴结检数目、住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后主要并发症有：切口感染、尿潴留、肺部感染、腹腔出血及吻合口漏，其中切口感染两组各有1例均予以切口引流、换药等对症处理后痊愈；尿潴留各有2例，给以局部热敷、按摩下腹部、导尿等方式处理后缓解；1例腹腔出血病人补液扩充血容量并应用止血药后好转；术后疼痛评分减孔腹腔镜组(1.9±0.8)分低于传统腹腔镜组(2.3±0.6)分，差异有统计学意义(P<0.05)。3例吻合口漏病人均予抗菌素、肠外营养支持等保守对症治疗后好转，肺部感染2例，予以抗菌素应用治疗好转。传统腹腔镜组与减孔法腹腔镜组并发症发生率均为13.3%，随访期间两组局部复发均为1例，远处转移均为2例，无死亡病人，无病生存期分别为(15.0±5.3)个月和(15.9±5.0)个月。差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

随着腹腔镜技术在结直肠癌手术中的广泛应用，其微创、快速康复的优点得到了广大医师的肯定[7]。而随着微创理念的不断深入，有不少临床医生开始探索单孔腹腔镜技术治疗结直肠癌[8]。单孔腹腔镜手术采用一个复合套管，经脐切口置人腹腔镜及操作器械进行手术，其美观效果更令人满意[9]。虽然腹腔镜下视野开阔，可针对腹腔中各个小间隙进行操作。然而单孔腹腔镜器械的特殊性使得器械之间容易互相干扰，术野暴露程度相对较难，术者操作精度受到影响。因此该手术方式尚未能普及。

本文探讨的减孔法腹腔镜技术结合悬吊技术，既最大限度地减少创口，同时又能获得更好的术野显露，而且还不增加手术器械成本。悬吊法主要通过对腹壁及组织器官进行有效悬吊，从而获得足够的手术操作空间。我们选择肿瘤近端5 cm和远端3 cm的肠系膜进行悬吊，同时结扎此处肠管，既达到了暴露肠系膜的目的，又符合无瘤原则。同时针对乙状结肠或直肠癌上段肠系膜需要左右两侧分别游离的特点，我们设计悬吊线腹壁穿刺点在腹壁的左右两侧，牵拉腹壁左侧的悬吊线可以暴露内侧的肠系膜，而牵拉腹壁右侧的肠系膜可以暴露外侧的肠系膜。暴露困难时，可以通过增加悬吊线的方法来解决。悬吊法并不增加手术的时间。也可以降低对助手的要求，有助于手术团队的逐步磨合。

当然对于减孔腹腔镜手术的应用也应严格把控适应证，在术野暴露极度困难而必须增加操作孔协助的情况下切不可盲目追求美观而忽视手术的安全性，相比单孔腹腔镜手术，这也体现了减孔腹腔镜手术的灵活之处，更有利于年轻医生的学习。

本研究显示，减孔腹腔镜组的术后疼痛评分低于传统腹腔镜手术组，这与操作孔数量减少使病人疼痛不适感下降有密切的关系。术中出血量、手术时间及术后并发症方面，两组并无明显差异，术后随访8～25个月，局部复发率、远处转移率、无病生存期和死亡率均无统计学差异，说明减孔腹腔镜手术是安全可行的。然而本研究纳入的临床病例数量和随访时间有限，使得分析的可信度有所降低，因此还需纳入更多高质量大样本量的病例进行长期随访评估。另外减孔腹腔镜手术是否可以用于其他部位结直肠癌手术也值得我们进一步研究。

综上所述，减孔腹腔镜手术在治疗乙状结肠或上段直肠癌中应用效果良好，近期疗效类似，可以减少手术疤痕，有效减轻病人术后疼痛感，促进病人术后恢复。