盆内筋膜与盆内脏血管神经关系的研究进展及侧方淋巴结清扫术的技术改良

上世纪中叶，西方国家及日本几乎同时开始进行直肠癌侧方淋巴结清扫的尝试，但由于侧方清扫带来的手术相关创伤、高并发症、放疗的应用降低了局部复发率，以及常规侧方淋巴结清扫的阳性率低等因素，日本与西方国家在这一领域走向完全不同的方向[1]。西方国家的报道显示，在直肠全系膜切除术(TME)全面推广及完善以前，TME手术区域的中央及后方型复发占据主要的局部复发方式，术前新辅助治疗能有效降低此类型的局部复发，因而成为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的标准治疗策略[2]。日本多数学者始终坚持以侧方淋巴结清扫代替新辅助放化疗，得到与西方国家相似的局部复发率[3]。但侧方淋巴结转移病人及时行双侧清扫后的高复发率并未得到多数日本学者的足够重视，正在进行的JCOG1310研究仍力图探讨新辅助化疗能否为侧方淋巴结确诊转移病人带来无病生存率的获益[4]。近年来东西方国家多项回顾性研究显示，约10%～30%的低位直肠癌病人术前即存在侧方淋巴结肿大，放疗并不能有效使肿大的淋巴结消失，放疗后侧方淋巴结复发转移已替代中央型复发性直肠癌，成为低位直肠癌主要的局部复发方式[5-6]。因此，直肠癌的侧方淋巴结清扫问题已快速成为结直肠癌新的研究热点，放疗与侧方淋巴结清扫的联合治疗方式正在成为新的研究与探索方向。与此同时，除东亚少数国家的部分结直肠癌外科医生，多数普通外科医生对侧方淋巴结清扫术相关的适应证把握、筋膜血管解剖以及根治范围的细节问题缺乏充分的了解。本文拟从盆内筋膜与内脏血管关系的角度作一综述性评论，并对我们提出的联合内脏血管切除的筋膜指导下的侧方淋巴结清扫术作一介绍。

一、盆内筋膜的外科、解剖及组织学视角

对于盆内筋膜或韧带的命名相当混乱，这首先是源于对筋膜定义以及使用定义上的混乱。1983年前的筋膜定义包括了所有的疏松结缔组织层，包括浅筋膜、深筋膜和内脏筋膜。1997年的国际解剖名词命名委员会将筋膜仅定义为致密的结缔组织层或鞘膜，包括包裹内脏的筋膜，但不包括疏松的结缔组织层[7]。而2019年成立的筋膜命名委员会(FNC)将结蹄组织区分为三个从属的概念：结蹄组织>筋膜系统>筋膜，重新定义的筋膜与1997年的命名类似，而筋膜系统则强调所有可供分离的结缔组织平面，这一区分与外科医生的视角更加接近[7]。传统上，外科医生或解剖学家通常从外科手术的角度去阐释筋膜和韧带，因而泌尿外科、妇科及结直肠外科医生对同一个结构有着不同的命名，对同一命名有不同的理解。从器官出发的解剖认识通常将包绕不同器官、血管和神经的筋膜结缔组织命名为不同的韧带，如直肠侧韧带，宫颈侧韧带或主韧带等，而将与器官紧密连接的神经及血管组织分别命名为耻骨膀胱韧带、耻骨前列腺或耻骨宫颈、宫颈直肠、宫颈骶韧带等。这些命名实际上忽视及混淆了这些结构本质上是相互延续的结缔组织层次(图1-A)。以Sato等[8]为代表的日本学者将腹膜及其外的结缔组织依次分为腹膜、腹膜下筋膜深层、腹膜下筋膜浅层及腹横筋膜。其中腹横筋膜恒定延续为覆盖后腹壁及盆腔的肌性骨性结构的筋膜，如腰大肌筋膜、闭孔内肌筋膜、肛提肌筋膜及梨状肌筋膜等，而腹膜下筋膜深层延续为包绕前肠、中肠及后肠来源器官的固有筋膜。深层与浅层分离并包裹腹膜后的器官及大血管。这一观念极大帮助了外科医生理解腹膜后筋膜层次的延续，其中肾脏前后筋膜包绕输精管的前后方，并向盆腔延续为包绕膀胱外的结缔组织，该筋膜被认为同时包绕腹下神经，被称为输尿管腹下神经筋膜(utereohypogastric nerve fascia)；肾筋膜随睾丸、生殖血管向下移行并延续为包绕输精管及精索的筋膜，其向内延续包绕精囊腺，称为睾丸输精管筋膜；而包绕髂内血管及脐动脉索的结缔组织随着内脏血管移行包绕膀胱(以及宫颈和阴道)脂肪组织的筋膜，被称为膀胱腹下筋膜(vesicohypogastric fascia)，这一名词中的hypogastric指的是髂内血管的旧称，与腹下神经无关。汪庆民等[9]研究发现，膀胱腹下筋膜头侧界为脐动脉索，尾侧界为盆筋膜腱弓，后者位于肛提肌表面从耻骨后方走向坐骨棘白色筋膜(或腱膜)结构。但同时该研究也认为，该筋膜内侧与直肠后方的筋膜相延续。这一概念下的膀胱腹下筋膜实际上同时包括了宫颈侧韧带和直肠侧韧带等传统结构，膀胱腹下筋膜通过盆筋膜腱弓与肛提肌筋膜和闭孔内肌筋膜延续。Hinata等[10]从组织大切片耻骨宫颈筋膜(与既往的耻骨宫颈韧带相当)发现该膜的外侧与肛提肌筋膜延续，也证实了这一理解，这一观点非常有助于把握彻底侧方淋巴结清扫手术的层次及神经保护。

但这些从外科角度的解剖学研究对筋膜移行关系的理解可能过度简单化，近10余年来组织学上关于筋膜移行的研究，并未发现肾脏后方的筋膜能直接向膀胱延续，输尿管后方的筋膜在胚胎时期在骶2的水平即消失[11]。腹膜下筋膜浅层也不能跨过腹主动脉后方与对侧沟通，而是终止于腰大肌或腰方肌。Kinugasa等[12]的组织学薄层连续大切片研究发现，直肠后方仅观察到腹下神经前方存在增厚的腹下神经前筋膜，该筋膜向前与Denovillier's筋膜的后叶相延续并与直肠固有筋膜在侧前方粘连，神经前筋膜后方仅有骶前筋膜，该筋膜向侧方分为多层，分别包绕或覆盖自主神经、血管及肌性骨盆。由于自主神经由外胚层向内胚层的跨越、动脉由中胚层向内胚层的延长及淋巴管在内脏层次与腹膜后层次间的穿行等，必然带来筋膜结构的伴随移行，使得腹膜后的筋膜结构显得尤其复杂。认为膀胱腹下筋膜向内与直肠阴道膈或直肠侧韧带等结构延续的解剖学研究面临的一个难题是，该筋膜如何伴随其包裹的血管跨越盆丛这一自主神经所在平面。Ercoli等[13]从组织学角度提出，将盆内筋膜分为盆壁层筋膜(覆盖肌性骨性结构)，盆内脏筋膜(visceral pelvic fascia，VPF)及连接两者的结缔组织；后续多项组织学研究发现了类似的筋膜血管组成的桥样结构，而盆自主神经并不位于这些“筋膜桥”内部，而是与其垂直或交错的方向穿行于宫颈、前列腺或膀胱旁组织内。在男性中胚胎学及组织学的研究也发现，自主神经“弥散”分布于前列腺的侧壁，而并非主要是以“血管神经束”的集束样结构位于前列腺的侧后方[14-16]。Yabuki等[17-18]提出，将盆内脏周围的结构分为由肌筋膜组织构成的悬吊系统，即耻骨膀胱韧带、膀胱子宫韧带、骶子宫韧带及宫颈直肠韧带等的集合，以及支配系统，即髂内血管的内脏支及其筋膜形成的筋膜桥结构，以及其向头侧(输尿管系膜，mesoureter)和尾侧的延续(即血管神经束)，而盆丛神经位于内脏静脉主干的背侧及深面。从妇科角度提出的这一理念与泌尿科综述建议，将包裹盆内脏，内脏神经及内脏血管周围的筋膜统一称为盆内脏筋膜的建议是基本一致的[19]。Mirilas等[11]也从影像学的角度提出，紧贴内脏的疏松间隙称为内脏周围间隙(perivisceral space)，而在内脏的包绕筋膜以外的间隙称为内脏旁间隙(paravisceral space)，这与解剖组织学上新的认识有相似及同理之处。这些盆内脏的筋膜系统的形成可能与统一的泄殖腔胚胎发源以及共同的血管神经供应有关。这些观点对于形成盆腔结构的整体观，指导侧方淋巴结清扫的彻底性及增强自主神经保护提供了解剖组织学基础(图1-B及图2-C/D)。

二、盆内筋膜、血管神经束与淋巴引流的关系

直肠癌侧方淋巴结转移可以通过直肠下动脉、直肠中动脉、阴部外动脉、骶正中动脉和骶外侧动脉等途径转移到侧方区域及髂总血管区域[20]。但最新的胚胎学研究发现，胚胎时期淋巴组织在盆侧壁发育良好，而在骶前并未观察到淋巴结组织，临床上也几乎观察不到由骶前逐步增大的淋巴结而导致的局部复发[21]。而关于这些转移途径争议最大的是直肠中动脉，单独的直肠中动脉仅在不到20%的半骨盆中被观察到，但直肠中段系膜从盆侧壁接受较多细小血管供血是不争的事实。这些小血管来自或汇入前列腺包膜或阴道血管，事实上直肠中动脉最常见的变异也是与前列腺或阴道的血管为同一支[22]。这种共干同时向前列腺/阴道，以及直肠方向发出微小的血管蒂，从而建立了固定的淋巴引流通路[15]。一个有趣的事实是尽管这些小血管多数流经血管神经束内，但血管神经束内部缺少淋巴结转移，这是Moriya提出保留内脏神经的侧方淋巴结清扫术的基础。自该术式提出以来，少有研究报道盆内脏神经走行区域存在转移或复发的淋巴结。Canessa等[23]的解剖学研究显示，盆侧方平均可收获28.6枚淋巴结，最常见于闭孔区域，其次是髂内淋巴结，盆丛以远的前列腺或子宫静脉旁也有淋巴结检获，但该项研究将血管神经束外侧的闭孔组织也纳入到髂内血管远端的范畴。胚胎学研究报道，腹下神经后的筋膜与骶前筋膜延续，而该层后方才存在淋巴滤泡组织，这能部分解释为何血管神经束内部很少出现淋巴结引起的复发[24]。但临床上偶尔可见血管神经束内部的转移现象，对该区域影像学可见的淋巴结仍应积极清除(图2)。

三、保留内脏神经的侧方淋巴结清扫及高复发率

上个世纪50～80年代，联合自主神经切除的侧方淋巴结清扫术(extended lymphadenectomy)在日本逐步盛行[25]。虽带来了较好的局部控制，但也导致了非常高的泌尿(30%～70%)及性功能障碍发生率(80%～100%)[26]。这也是欧美国家逐步摒弃侧方淋巴结清扫的原因之一。随着直肠癌术前分期手段的进步及对直肠癌生长侵袭方式的进一步了解，自上世纪80年代初期开始，日本学者陆续开始探索保留自主神经的侧方清扫术[27]。多项研究表明，保留自主神经的侧方淋巴结清扫不会带来局部复发及生存获益方面的显著差异，且能够显著降低泌尿及生殖功能障碍发生率[28-29]。日本研究显示，TME+侧方淋巴结清扫术与单纯TME相比，并不会显著增加病人的泌尿及生殖功能障碍发生率，体现了保留自主神经的侧方清扫术式的安全性及可行性[30-31]。

尽管保留自主神经的侧方淋巴结清扫的手术及肿瘤学安全性已经得到证实，但联合侧方淋巴结清扫的低位Ⅲ期直肠癌病人中依然有7.4%～19.6%的病人发生局部复发，特别是在侧方淋巴结阳性病人当中，局部复发率可高达22.2%～56.8%，其中侧方复发占26%～50%[26，32-33]。根据我们的病例观察及既往文献报道，侧方清扫后的侧方复发最常见部位为盆丛以远的髂内及闭孔远端区域[34]。尽管有少量研究提示，联合放疗及侧方淋巴结清扫可能降低局部复发率，但髂内血管远端血管分支变异多，且清扫时常伴有损伤盆丛神经的顾虑，是造成对内脏血管周围以及膀胱/阴道旁淋巴脂肪组织清除不够彻底、导致侧方清扫术后局部高复发率的原因之一[32]。解剖学研究提示，盆丛以远的髂内血管周围平均可以检获(1.4±1.6)枚淋巴结，也间接提示了对该区域重视的必要性[23]。髂内远端(263d)也是侧方淋巴结转移的最常见部位，但该区域也是术中最难清扫的部位[26]。Karachun等[35]发表的多个侧方手术视频皆显示，侧方清扫术后髂内远端内脏血管周围有脂肪组织的残留，成为日后侧方复发的巨大隐患。尤其是髂内静脉的内脏属支，包括膀胱下动脉，前列腺/阴道静脉，变异极其复杂，血管壁菲薄，裸化静脉的过程常常容易导致不易处理的出血及神经损伤[36]。因此，为提高侧方淋巴结清扫的彻底性，更好地保护盆丛和提高手术安全性，我们近年来开始探索常规切除髂内血管的侧方清扫术式，取得了较好的临床效果[37]。

四、联合内脏血管切除的筋膜指导下的侧方淋巴结清扫术

鉴于髂内血管远端，即膀胱下血管及阴道静脉周围，是最常见的淋巴结转移部位以及复发部位。我们在Matsumoto等[38]提出的筋膜指导的侧方淋巴结清扫术的基础上，提出筋膜指导下常规联合内脏血管切除的侧方淋巴结清扫。在此就其技术关键点作一基本介绍。

该技术关键改进之一，是根据输尿管腹下神经筋膜以及膀胱腹下筋膜的走向确定髂内血管内脏支的离断平面，从而优先确定侧方淋巴结清扫的内侧边界。该步骤的关键点是首先贴近输尿管外侧进行分离，需要注意不要在输尿管背侧保留脂肪组织，因为肾脂肪囊后侧的脂肪组织并不直接向膀胱延续，因此附着于输尿管下段[非进入膀胱周围间隙(perivesical space)内的节段]后侧的脂肪均应属于髂内外血管表面的脂肪结缔组织。沿输尿管向腹下神经分离，并向背侧/尾侧分离至梨状肌表面筋膜为止。沿输尿管尾侧分离至显露输精管(男性)或子宫动脉(女性)，头侧的边界是显露髂总血管的分叉处(图3-A/B)。膀胱腹下筋膜外侧的分离，日本学者多主张自脐动脉外侧开始，我们的体会是由于内脏分支的起源变异较多，过高水平开始沿筋膜分离，常会因变异血管误导而进入闭孔脂肪垫的内部。自子宫动脉外侧或膀胱上动脉(或膀胱下动脉)输尿管支外侧开始分离，且始终保持膀胱静脉或阴道静脉在直视之下，可最大限度避免闭孔淋巴脂肪组织的残留，分离的最远端须看到肛提肌，或肛提肌表面的盆筋膜腱弓，而不是肛提肌腱弓或闭孔内肌(图1-B，图3-C/D)。两层筋膜平面确定后，可见到膀胱腹下筋膜包裹的髂内血管各内脏分支形成的“血管蒂(pedicle)”接近垂直走向盆丛神经所在平面(图3-C)。在两层筋膜走行的指导下，仔细分离切断各血管分支(图3-E/F)。由于大多数的盆内脏神经纤维走行在内脏血管(膀胱下血管的前列腺包膜支或阴道血管)主干的内侧，在膀胱腹下筋膜外侧面的指引下，切断内脏血管分支能最大限度平衡淋巴脂肪组织清扫彻底性，及盆自主神经保护[39]。

技术改进的第二个关键点是通过沿骶丛神经表面及梨状肌筋膜表面显露髂内血管远端主干的全长，髂内筋膜远端主干向外侧的分支相对较少，在臀上动脉平面切断髂腰动脉、静脉的部分分支后，能顺利显露腰骶干，进一步切断闭孔血管的近心端后，骶丛表面的间隙非常疏松，可沿腰骶干向远端显露整个骶丛至骨盆出口，其前方仅偶尔有髂内血管到闭孔肌的分支。整个骶丛的显露能够顺利显示髂内血管的全长(图3-G)，并方便在意外出血难以控制时迅速控制臀下血管及阴部内血管的回流血。显露髂内静脉的外后缘全长，简化了对各内脏静脉属支汇入处的寻找及显露，有益于降低出血的风险。

本项技术改进的另一特点是整个淋巴结清除过程由外向内，沿盆壁肌性结构进行，最终与内侧确定的输尿管腹下神经筋膜及膀胱腹下筋膜汇合，从而整块切除盆侧方第二、三间隙的淋巴脂肪组织(图3-H)。

总之，正确认识各盆内脏筋膜、内脏血管及自主神经在解剖学和组织学上的移行特点，尽力把握确定内脏盆筋膜及输尿管腹下神经筋膜的走行，借以指导髂内血管远端淋巴结及闭孔远端淋巴结的清扫，是保证侧方淋巴结清扫根治性及预防自主神经损伤的关键因素。沿骶丛神经表面优先显露髂内血管远端主干是减少出血及控制出血的关键技术。