顺蠕动侧侧肠吻合和功能性端端肠吻合在Crohn's病消化道重建中的应用

克罗恩病(Crohn′s disease，CD)病人数量在不断增长[1]。CD的内科治疗虽可取得显著疗效，但仍有46.6% 的病人在确诊后10年内接受手术治疗[2]。外科手术并不能治愈CD，并且术后复发不可避免。CD病人术后3年临床复发率达30%，术后1 年内镜下复发率高达70%～90%[3]。CD复发大都出现在吻合口或吻合口邻近组织[4]。如何重建CD术后消化道的连续性是关注的热点。大多数研究认为，侧侧吻合能够降低CD术后吻合口的复发率[5]。这种吻合方式也被我们中心所接受并应用。侧侧吻合按照近端-远端肠管的蠕动方向，可以分为两种吻合方法，即顺蠕动侧侧吻(side-to-side isoperistaltic anastomosis，SSIA)和逆蠕动侧侧吻合(side-to-side antiperistaltic anastomosis，SSAA)。SSAA常被称为功能性端端吻合(functional end-to-end anastomosis，FEEA)。我们对72例接受肠切除肠吻合的CD病人的临床资料进行回顾性分析。两种侧侧吻合的方式均安全可靠，但适应证有所不同。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年3月～2019年10月，我院结直肠肛门外科就诊的CD病人72例，男性46 例(63.9%)，女性26 例(36.1%)。术前评估无严重的内科合并疾病。该组病人均接受至少一处肠管切除并接受至少一次消化道重建。术后病理学检查支持CD的诊断。CD的外科手术适应证标准符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018·北京)》[6]。CD手术指征包括：CD 并发症：(1)由纤维狭窄所致的肠梗阻；(2)腹腔脓肿；(3)瘘管形成；(4)急性穿孔；(5)内科治疗(包括内镜止血)出血无效而危及生命者；(6)癌变；内科治疗无效，可考虑外科手术。消化道重建方式均为侧侧吻合。本研究获得我院伦理委员会批准，术前向病人阐明并征得其同意。

二、方法

1.手术方法：麻醉成功后，常规消毒术野皮肤，逐层进入腹腔，保护切口。探查腹腔并记录所有病变肠管，按照肠管节约原则，切除病变肠管。如小肠系膜肥厚则同期处理肥厚的肠系膜，注意分辨系膜内血管弓。(1)顺蠕动侧侧肠吻合(SSIA)(图1)：切除病变后的远近端肠管端端封闭，并做浆肌层包埋。近侧端拉向远侧行顺蠕动侧-侧平行排列，近端肠管距离断端8 cm处肠管对系膜缘侧开窗；远端肠管距离断端2 cm处肠管对系膜缘侧开窗。通过开窗处常规消毒清洁肠腔。通过开窗处置入75 mm直线切割缝合器，完成远近端肠管的侧侧吻合，使吻合线置于对系膜缘侧。检查吻合口无出血后，将开窗处肠管常规3-0可吸收线连续缝合并做浆肌层包埋。间断或连续缝合系膜间裂孔。吻合完成后检查两肠管盲袢不宜太大，小于1.5 cm为宜。侧侧缝合线远端缝合加固。(2)功能性端端肠吻合(FEEA)(图2)：切除病变后的远近端肠管并行。检查并行肠管无增厚系膜夹持阻力。常规消毒清洁远近端肠腔。通过肠管断端置入75 mm直线切割缝合器，完成远近端肠管的侧侧吻合，使吻合线置于对系膜缘侧。检查吻合口无出血后，肠管断端靠拢，用75 mm直线切割缝合器关闭肠管断端。常规3-0可吸收丝线缝合加固吻合线。常规关闭系膜间裂孔。

若病人一般状况欠佳，肠管水肿或存在系膜间脓肿，则将两肠管断端并行经腹壁做双腔造口。吻合口位于空场或有多处吻合口，可选择增加近端空肠管式造口。完成吻合口，检查腹盆腔后，吻合口附近置入引流管。关闭腹腔。

2.观察指标：本研究观察起始点为接受肠管切除或至少1次肠吻合手术时，术后随访时间节点为术后1个月。随访内容包括病人一般状况，再次住院率和再次手术率 。

三、 统计学分析

结 果

共完成肠管侧侧吻合78次，其中6例完成两次吻合(SSIA+FEEA 3例，SSIA+SSIA 3例)。7例病人切除两处病变肠管，远处完成吻合，近处两肠管断段并行拖出腹壁行肠造口。78次侧侧吻合中完成SSIA 63次(小肠-小肠44次，小肠-结肠20次，结肠-结肠9次)，FEEA15次(小肠-小肠4次，小肠-结肠7次，结肠-结肠4次)。吻合口近端肠管造口7例。

SSIA完成时间(32±14)分钟，FEEA完成时间(19±6)分钟。术中吻合时出血均少于20 ml，所有病例无严重术中并发症发生。接受SSIA的病人术后住院时间7～14天(平均9.1天)；接受FEEA的病人术后住院时间8～15天(平均8.7天)。术后随访30天。30天内，切口不愈合或愈合延迟4例；切口感染2例。再次入院8例，其中7例诊断肠梗阻，另外1例(横结肠-降结肠FEEA+近端肠管并行造口)诊断盆腔感染并吻合口漏。再次入院病例均采取保守治疗，无再次手术。两种吻合方法均无吻合口狭窄发生(表1)。

表1 72例病人临床资料

注：SSIA：顺蠕动侧侧吻合；FEEA：功能性端端吻合；与FEEA组比较，aP<0.05

讨 论

外科手术治疗虽不能治愈CD，但是是解决CD并发症(梗阻、穿孔、瘘)的重要手段。不仅要切除病变肠管，尽可能减少或避免术后早期并发症的发生，同时还应遵循肠管节约的原则保留可用肠管、兼顾避免吻合口复发、狭窄，改善CD自然病程[7]。有研究表明，90%以上的病人切除病变肠管后疾病活动得以控制，临床症状得到改善[8]。

CD病人接受肠管切除后，综合评估病人一般情况、营养状况、药物的应用情况和术后探查结果，可行一期吻合术，或一期造口、二期造口还纳术[9]。参考其他胃肠道疾病，针对CD病人的吻合方式包括近端-远端肠管侧侧吻合、端端吻合及端侧吻合。与其他吻合方式相比较，侧侧吻合能够降低CD术后吻合口的复发率[5]。研究发现接受侧侧吻合的CD病人因疾病复发而再次手术的比例明显降低[5]。此外侧侧吻合能够显著降低术后并发症发生率、减少住院时间及医疗费用，可能与侧侧吻合肠功能恢复较快有关[3]。

SSIA和FEEA均属于侧侧吻合的技术方法。有研究发现SSIA能够显著的降低CD术后吻合口的复发。我们回顾性分析发现，这两种侧侧吻合方法适应证把握恰当，手术近期的相关并发症发生率相当。SSIA适用于切除后小肠系膜仍存肥厚或切除范围较大者，以及切除后需行横结肠左半结肠吻合者。本组发现1例FEEA吻合口漏，该病人因左半结肠狭窄末端回肠狭窄，切除部分结肠和部分回肠。游离结肠肝曲以及降结肠乙状结肠后行横结肠降结肠FEEA吻合，近端回肠两断端行并行造口。术后因吻合口漏再次入院治疗。此结肠-结肠FEEA发生吻合口漏的原因可能与结肠吻合口横跨屈式韧带上，并行肠管吻合口远端横向应力较大，加之结肠血管系膜血管弓较小肠少。与FEEA比较，SSIA使得吻合口所承受的横向应力小，并且两肠管断端关闭后继行浆肌层包埋。这种吻合方法使得全部吻合口都在相对正常的肠壁上。但是SSIA在完成侧侧吻合口，肠管开窗部位建议行3-0可吸收丝线双层缝合。虽然手工缝合增加一定手术时间，但如使用切割缝合器关闭肠管开窗部位可能会导致肠腔狭窄。FEEA适用于切除肠管后无系膜肥厚的小肠吻合以及回肠-右半结肠，回肠-乙状结肠，回肠-直肠吻合。

在临床工作中，围手术期处理对于提高CD病手术成功率至关重要。能否对CD病人行一期的侧侧吻合，应综合评估。无论是术前优化策略，还是术中决策，均应以消除或减少并发症及复发危险因素为目的[10]。如病人CD处于活动期并且术中发现腹腔感染严重、炎性粘连广泛、解剖界限不清、肠壁充血水肿时建议行肠造口，择期再行肠管吻合[11]。对于高位空肠肠管切除或切除肠管较多吻合口位置距离屈式韧带较近时，可在近端空肠处管式造口[12]，分流吻合口的张力。

近年来，虽然CD的手术治疗效果有了明显的提高，但CD的胃肠道手术仍旧是一种高风险手术。CD病人在行手术时机体储备大量耗竭，其本身存在免疫功能紊乱，疾病并发的感染、贫血、营养不良等使并发症的风险增加。针对CD病人的个性化手术方案尤为重要。