经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术的临床应用

廖小花，李暖珍

(1.深圳市宝安区松岗人民医院妇科，广东 深圳，518000；2.广州市白云区钟落潭医院)

卵巢囊肿是常见的妇科疾病，近年微创技术已广泛应用于妇产科疾病的治疗，手术技巧日臻完善。在达到相同疗效、保证安全的前提下，采取创伤更小的治疗手段是目前手术学的发展方向。因此，经脐单孔腹腔镜手术应运而生，研究指出[1]，其手术痛苦相较传统手术更小，且安全性更好。本研究回顾分析2017年11月至2019年4月我院施行经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术的临床资料，以探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取82例在我院行卵巢囊肿剥除术的患者，就诊日期为2017年11月至2019年4月，纳入标准：(1)卵巢囊肿直径<10 cm，为卵巢良性囊肿；(2)18～45岁；(3)体质指数(body mass index，BMI)在30 kg/m2内；无其他精神类疾病，神志清楚，生命体征平稳，胸透、血常规与心电图等检查均正常；(4)患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。排除标准：(1)有妇科腹腔镜手术史；(2)卵巢恶性肿瘤；(3)合并妇科其他疾病；(4)长期服用抗凝药物；有腹腔镜明显禁忌证；卵巢直径大于10 cm；合并其他精神类疾病，神志不清；生命体征不平稳。将入选者随机分为观察组(n=41)与对照组(n=41)。两组患者基本资料差异无统计学意义，见表1。

组别年龄(岁)BMI(kg/m2)囊肿类型[n(%)]畸胎瘤子宫内膜异位囊肿其他类型囊肿位置[n(%)]双侧单侧腹部手术史[n(%)]观察组20.5±2.319.2±2.120(48.8)10(24.4)11(26.8)4(9.8)37(90.2)10(24.4)对照组20.6±1.519.8±1.919(46.3)11(26.8)11(26.8)5(12.2)36(87.8)9(22.0)t/χ2值-0.233-1.3570.1670.2940.176P值0.8160.1790.7900.5880.675

1.2 手术方法 观察组：采用气管内麻醉，患者取膀胱截石位，脐轮上方做30 mm弧形切口，逐层切开至腹腔，将蓝环置入穿刺导引器，向外提拉蓝环与收缩套至单孔多通道套管固定。接通气腹管，待气腹压力增至13 mmHg时置入腹腔镜，探查盆腔、腹腔，置入分离钳进行剔除卵巢囊肿等操作。取出多通道套管，缝合切口。见图1。对照组：脐下做10 mm纵向切口，穿刺Trocar，置入腹腔镜，于反麦氏点做5 mm切口，右旁正中线20 mm与趾骨联合上方20 mm处做5 mm切口，建立气腹，探查腹腔、盆腔，将分离钳于固定2点处置入，余操作同观察组。

1.3 观察指标 对比分析两组手术相关指标，如术中出血量、术后排气时间、住院费用、术后血红蛋白(hemoglobin，Hb)下降幅度、手术时间及住院时间。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)[2]于术后24 h、72 h进行疼痛评分，分值0～10分，其中10分为剧烈疼痛，0分为无痛，0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，>8分为差。患者将有刻度的一面背向患者，让其根据自己疼痛程度在直尺上做出标记，医护人员根据标出位置进行疼痛分值评定。同时观察并对比术后并发症情况，包括肠损伤及切口感染等。术后30 d评价患者卵巢功能，包括促黄体生成素、雌二醇、卵泡刺激素。术后2个月，让患者为手术美容效果满意度打分，分值0～100分。采用生活质量综合评定问卷-74对比治疗前、治疗2个月后的生活质量[3]，此量表共分为躯体健康、心理健康、社会功能、物质生活状态四部分，每部分满分100分，分数与生活质量呈正比。

2 结 果

2.1 手术相关指标的比较 两组术中出血量、术后排气时间、术后Hb下降幅度、住院总费用及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组手术时间长于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 VAS评分及美容满意度评分的比较 术后24 h、72 h，观察组VAS评分低于对照组，美容满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 并发症发生情况 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。6例切口感染患者经抗生素治疗、切口换药后痊愈。

2.4 卵巢功能的比较 治疗后，两组患者卵泡刺激素、促黄体生成素水平均升高，雌二醇含量均下降，与治疗前相比，差异有统计学意义，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.5 生活质量的比较 治疗前，两组患者生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2个月后，观察组的躯体健康、心理健康、社会功能、物质生活状态评分高于对照组(P<0.05)，见表6。

组别术中出血量(mL)术后排气时间(d)住院总费用(元)住院时间(d)手术时间(min)术后Hb下降幅度观察组25.12±5.321.42±0.635 524.3±523.62.95±0.6340.12±5.630.06±0.01对照组24.15±5.631.48±0.365 520.2±412.62.78±0.4531.25±3.270.06±0.02t值0.802-0.5290.0391.4068.7230.000P值0.4250.5980.9690.164<0.0011.000

组别VAS评分术后24 h术后72 h美容满意度评分观察组2.74±1.421.41±0.6597.42±1.53对照组5.62±1.754.05±1.4392.53±2.76t/χ2值-8.183-10.7629.922P值<0.001<0.001<0.001

表4 两组患者并发症发生情况的比较[n(%)]

组别发热切口感染并发症发生率观察组1(2.44)1(2.44)2(4.88)对照组4(9.76)5(12.2)9(21.95)χ2值5.145P值0.023

组别卵泡刺激素术前术后2个月雌二醇术前术后2个月促黄体生成素术前术后2个月观察组10.85±3.2214.31±2.52336.2±40.3311.61±30.657.32±1.759.02±2.51对照组11.25±2.2513.96±3.25338.5±39.5308.52±40.256.95±1.698.23±1.25t值-0.6520.545-0.2610.3910.9741.804P值0.5160.5870.7941.6640.3330.075

组别躯体健康术前术后2个月心理健康术前术后2个月社会功能术前术后2个月物质生活状态术前术后2个月观察组52.75±5.3668.77±6.2544.27±4.5672.75±7.6745.57±4.4268.62±6.5148.22±4.3970.72±7.54对照组52.58±5.4161.46±6.5344.18±4.4959.69±5.4245.77±4.3861.43±6.0548.31±4.4561.25±6.36t值0.1435.1780.0908.9040.2065.1800.0926.147P值0.887<0.0010.928<0.0010.837<0.0010.927<0.001

3 讨 论

卵巢囊肿临床较常见，当囊肿扭转、破裂、持续增大、怀疑病理性质不良等需及时手术。近年，微创理念不断深入人心，腹腔镜技术在临床上得到普及，腹腔镜手术亦成为临床治疗卵巢囊肿的首选术式[4-6]。传统腹腔镜手术存在腹壁血管损伤、切口感染率高、切口疝发生率高、术后体表疤痕等问题。经脐单孔腹腔镜技术又称为无疤痕手术，其最大优势在于美容效果。脐是身体上与生俱来的疤痕，经脐单孔腹腔镜手术后切口瘢痕可通过脐部皮肤褶皱遮盖，从而达到无疤痕的目的，美容效果令人满意。经脐单孔腹腔镜手术的操作孔数量减少，相应地减少了传统多孔手术所致的穿刺孔部位粘连、腹壁血管损伤等并发症，术后疼痛轻，切口感染及全身感染率低，康复快，更体现出微创优势。宋国军[7]报道，卵巢囊实性囊肿与单纯性囊肿行经脐单孔腹腔镜手术具有取出标本更容易的优势。孙媛媛[8]也证实，经脐单孔腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的术后美容效果更好，疼痛感更轻。本研究结果显示，妇科良性卵巢囊肿行经脐单孔腹腔镜手术，术中出血量、Hb下降幅度等指标与对照组相比差异无统计学意义，两组住院费用、住院时间差异亦无统计学意义，但观察组术后并发症发生率低于对照组，可见经脐单孔腹腔镜手术安全、可行，并发症少。本研究采用前端可弯曲、直径小的腹腔镜，对视野影响小，更适合外科医生的操作习惯；同时也在很大程度上改善了图像清晰度及术野的光线，术中应用一系列硬质、加长及不同弯曲形状的经脐单孔腹腔镜手术专用器械，同时腹腔镜器械手柄能旋转，将各种直型器械杆变为不规则S形，各器械前端分别由两侧进入囊肿部位，避免摄像手柄与器械手柄间的互相干扰，达到类似于术者已习惯的“三角形”最佳操作角度，降低了手术难度。此外，观察组术后VAS评分、美容满意度评分优于对照组，可见经脐单孔腹腔镜手术的美容效果较好，且具有减轻疼痛的优势。

本研究中观察组手术时间长于对照组，考虑主要与经脐单孔腹腔镜手术的技术难点与特殊的学习曲线有关，其技术难点为：器械均由单孔进入腹腔，光线系统与手术器械相互干扰，影响画面稳定性，容易出现手术器械与镜头“打架”的现象[9-10]，且由于同轴操作，会影响术者对距离、深度的判断，降低精准度，手术难度明显增加。鉴于经脐单孔腹腔镜手术需在传统腹腔镜手术的基础上适应视角改变与操作习惯，因此其学习曲线较为特殊。研究显示[11-14]，15～20台方可基本掌握单孔手术，30～50台后才能熟练掌握。本研究中，术者均熟练掌握传统腹腔镜手术，并在此基础上独立完成经脐单孔腹腔镜手术至少30台，在此过程中发现，随着手术数量的增加，术者的技术水平进一步娴熟，手术时间相应缩短。在卵巢功能方面，与术前相比，两组患者术后雌二醇含量明显下降，卵泡刺激素、促黄体生成素明显提升，差异有统计学意义，提示两种术式均会在一定程度上损伤卵巢组织，与文献报道结论一致[15-16]，考虑原因为术中需切开正常组织，包括卵巢组织，加之术中电凝、电切时对卵巢组织造成损伤，从而导致各种激素分泌的异常，随着术后患者机能的改善及囊肿的剔除，患者卵巢功能可逐渐恢复。本研究中治疗2个月后，观察组在躯体健康、心理健康、社会功能、物质生活状态方面的评分高于对照组(P<0.05)，通过分泌类固醇激素中的性腺激素来促进性器官发育、防止流产等是卵巢的重要功能，观察组患者激素变化幅度小，表明经脐单孔腹腔镜手术保护卵巢功能的效果更佳，患者术后生存质量更高。

综上所述，经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术是安全、可行的，可取得良好的美容效果，减轻术后疼痛，并发症少，具有临床推广价值。