超声引导不同入路的臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩关节镜手术的效果应用分析

刘宇权 曾志文 廖亿粦 罗 荣 朱海坤

(梅州市人民医院麻醉一科 梅州 514031)

肩关节镜手术主要用于肩关节疾病治疗，此手术融合了微创理念，治疗过程中对患者造成的创伤小，手术视野清晰，患者术后恢复快，遭受的疼痛短，相比传统的切开手术更具有临床应用优势，近年来肩关节镜手术得到广泛应用，但是治疗时需要对关节腔进行冲洗、加压。此项操作会干扰患者的呼吸功能，甚至损伤其局部组织，为了减轻患者的疼痛，提高手术疗效，麻醉手段很关键。麻醉方法中最常用的是臂丛神经阻滞麻醉，其阻滞方式有多种，究竟哪种手术入路方式能更好的稳定患者的病情、减轻术中疼痛，确保患者安全度过手术是本研究的重点，下文将针对全身麻醉复合超声引导不同入路的臂丛神经阻滞进行研究，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

以2018年1月～2019年10月为本次调查研究时间段，选择来我院接受肩关节镜手术治疗的患者为主要观察对象，拣选出54例依据密封信封不透光法分组。对照组(27例)中男9例，女18例；年龄41～69岁，平均(51.24±2.19)岁；平均体重是(68.07±9.56) kg；平均病程(5.26±0.62)个月。观察组(27例)中男10例，女17例；年龄25～67岁，平均(50.22±2.13)岁；平均体重是(67.27±9.44) kg；平均病程(5.31±0.65)个月。两组资料组间对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

纳入标准：(1)入选者均接受肩关节镜手术；(2)ASA分级Ⅰ～III级；(3)无肩部手术史；(4)患者知情并同意参与本研究；(5)医院伦理委员会批准。排除标准：(1)对镇痛镇静药无效者；(2)长期吸烟、饮酒者；(3)严重心肝肾功能障碍者；(4)凝血功能障碍；(5)精神疾病史等。

1.2 方法

麻醉用药前，对患者的身体进行常规检查，术前禁食禁水，监测其平均动脉血、心率、血压及血氧饱和度等，叮嘱患者放松身体，听从医嘱配合治疗。两组患者均在超声引导下进行臂丛神经阻滞复合全身麻醉，全身麻醉方法相同，首先建立静脉通道行麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑(0.05mg/kg)、舒芬太尼(0.3μg/kg)、依托咪酯(0.3mg/kg)、阿曲库铵(0.6mg/kg)，气管插管后行机械通气，设置呼吸机参数：潮气量8～10ml/kg、频率12～15次/min、呼气末二氧化碳分压35～40mmHg，静脉泵注维持麻醉瑞芬太尼(0.1～0.2μg/kg/min)、丙泊酚(1～2mg/kg/h)，间断静脉推注阿曲库铵和舒芬太尼，吸入七氟烷(浓度1%～2%)使得患者的肌肉松弛，当手术完成后停止吸入七氟烷[1]。对照组在全麻基础上联合锁骨上入路臂丛神经阻滞，使用22号穿刺针，选择罗哌卡因(0.35%)为局部神经阻滞药，指导患者平卧，头偏向健侧，双臂平放于两侧，使用超声探头以冠状平面扫描锁骨上窝，超声可见低回声神经束5～6根，与皮肤呈30°进针，在神经束位置注入麻醉药。观察组采取腋路臂丛神经阻滞复合全麻，指导患者行仰卧位，头方正，双臂外展90°，下腋窝侧壁扫描行横断面扫描腋动脉，超声可见三条高回声带，从腋动脉正中神经、上内侧尺神经及内侧桡神经进针至肌皮神经，给予5ml的局麻。操作过程中若回抽无血后可进行麻醉阻滞，其他用量一致，维持麻醉中瑞芬太尼和丙泊酚的用量减半，待患者恢复自由呼吸时将其送至麻醉后恢复室[2]。

1.3 观察指标

统计记录两组患者的手术时间、苏醒时间、麻醉起效时间，以VAS量表(视觉模拟评估)测评疼痛评分；观察患者麻醉后出现的不良反应情况，如气胸、咽喉疼痛、恶心呕吐等。分别在术前术后记录患者的血压及心率变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床指标对比

观察组患者的手术时间、苏醒时间、麻醉起效时间比对照组短，疼痛评分低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 临床指标对比

2.2 不良反应对比

观察组的不良反应发生率显著低于对照组，见表2。

表2 不良反应情况[n(%)]

2.3 血压及心率变化

术前的各数据值对比无统计学意义，术后观察组患者的血压及心率下降幅度小于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 血压、心率值对比

3 讨论

麻醉技术的提升和麻醉理念的深入，使得临床麻醉手段多样化，人们在安全、顺利完成手术治疗的同时，还要求麻醉技术能保证患者在治疗时的舒适度及术后的恢复效果，因此临床对麻醉要求不断提高。肩关节镜手术治疗是一项技术型操作，由于手术位置的特殊性，患者对麻醉的技术要求非常高,以往针对肩关节镜手术多以全身麻醉，此麻醉技术能使患者的全身肌肉松弛，保证患者术中处于昏迷、无意识状态[3]。但是肩关节镜手术的气道管理操作会使得麻醉用量增加，进而导致患者术后苏醒时间长，疼痛感剧烈，极不利于术后恢复，如果临床以神经阻滞复合全身麻醉，不仅能达到镇静镇痛效果，还能减少全麻药物的使用量[4]。

随着超声技术的应用，麻醉手术中借助超声能准确判断患者的神经阻滞位置，使得麻醉药效能充分发挥，在超声引导下选择不同入路的臂丛神经阻滞，既能够提高穿刺准确率，还能减少麻醉不良反应[5]。麻醉方法根据手术入路能确定阻滞神经，臂丛神经阻滞的方法有肌间沟入路、锁骨上/下入路、胸锁间隙入路、腋路等，其中锁骨入路和腋路阻滞的应用相对较多，两种臂丛神经阻滞麻醉方法相比，腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果更加充分、有效，能达到预防性镇痛效果，因为腋路的臂丛神经阻滞能简化阻滞支配术区神经的操作，能减少全麻中瑞芬太尼和七氟烷的用量，进而能使患者术后尽早苏醒[6～8]。研究显示，观察组的临床指标显著优于对照组，其血压和心率变化比对照组患者的更稳定，观察组患者的不良反应率少于对照组，说明腋路臂丛神经阻滞麻醉的安全性更有保障。

综合上述，在肩关节镜手术治疗中，选择超声引导不同入路的臂丛神经阻滞复合全身麻醉的临床价值突出，采取腋路臂丛神经阻滞麻醉的安全性和有效性更显著，值得临床应用。