腰椎后路术后引流量的影响因素分析

蒋秋焕 张俊娟 杨 飒 贾 曼 柴 森 王语嫣 李 静

河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南大学人民医院，河南 郑州 450003

腰椎间盘突出症的病理表现为椎间盘组织膨出压迫脊髓神经根，临床表现为腰疼、坐骨神经痛等症状，主要发生在中老年人群。保守治疗效果不佳时，腰椎后路减压融合内固定术能够有效改善腰椎退行性病变临床症状，但该手术操作复杂，手术时间长，术中出血多[1]。除术中出血外，术后还需要留置引流，引流量过多易导致患者术后发生贫血和低蛋白血症，降低免疫力，延长拔管时间等[2-4]。但目前对腰椎后路手术后患者引流量的影响因素尚不清楚，较少探讨术后引流量对白蛋白和血红蛋白的影响[5]。本研究探索腰椎融合术患者术后引流量的影响因素及其对术后康复的预测作用，旨在为优化临床治疗程序和改善护理措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象回顾性分析2018-01―2019-11河南省人民医院腰椎退行性疾病行腰椎后路椎管减压滑脱复位椎间盘切除植骨融合内固定术的患者为研究对象。纳入标准：(1)影像学诊断明确且具有典型腰腿疼痛、麻木症状的腰椎退行性疾病患者，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、退行性脊柱侧弯；(2)手术由同一组高年资医师进完成，手术方式为腰椎后路减压植骨融合内固定术；(3)年龄18～80岁；(4)术后无切口感染、脂肪液化等并发症，常规时间拆线。排除标准：术前凝血酶原时间(PT)，部分凝血活酶时间(PTT)和国际标准化比率(INR)异常的患者。研究小组成员回顾性的对患者的资料进行了综合评估，剔除不符合纳排标准的患者，最终确定患者303例，男152例，女151例，年龄20～80(55.54±14.83)岁。手术方式均为经后路切开复位+椎管减压+神经根松解+植骨融合内固定术。本研究经过河南省人民医院伦理委员会的批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2临床资料收集收集患者临床数据资料：术前情况：年龄、性别、疾病诊断、手术节段、白蛋白、血红蛋白；术后情况：手术时间、引流管留置时间、术后6 d每日的引流量，术后首次下床时间、术后第1、3天和出院当日的白蛋白、血红蛋白值。临床资料均来自于患者的电子病历，双人提取并将收集的信息统一录入本研究设计的资料统计Excel表单并核对。

1.3统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，独立样本t检验分析患者的年龄、性别、是否早期下床活动、疾病诊断、手术节段患者术后引流液的差异。采用Spearman相关性分析检验年龄、性别，是否早期下床活动、手术节段、手术时长、手术诊断和拔管时间与患者的总引流液的相关性。采用单因子虚拟变量回归分析对患者的分类资料进行统计，采用多重线性回归分析对连续变量进行分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1术前、术后引流液、白蛋白、血红蛋白水平腰椎后路手术患者的术后总引流量为(556.11±394.78)mL，患者手术后返回病房的即刻引流量30～120 mL，引流管的留置时间(3.52±1.68)d。本研究统计患者术后1～6 d引流量、术前、术后1、3 d和出院时的白蛋白和血红蛋白计数。见表1。

2.2腰椎后路手术患者术后引流量的影响因素分析

2.2.1 单因素分析：据数据类型，将性别、年龄、诊断、手术节段、是否术后24 h下床活动与术后总引流量进行独立样本t检验和方差分析，结果显示不同性别、年龄、诊断和手术节段与总引流量相关(P<0.05)，患者是否早期下床与总引流量无相关关系(P>0.05)。见表2。采用Spearman相关性分析检验患者的年龄、性别、是否早期下床活动、手术节段、手术时长、手术诊断和拔管时间与患者的总引流液的相关性，结果显示性别、年龄、手术阶段、手术时长、诊断和拔管时间与患者的总引流量相关(P<0.05)。见表3。

表2 腰椎融合术患者的临床资料与总引流量的单因素分析

表3 腰椎后路手术患者术后总引流量的相关性分析

2.2.2 多元线性回归分析：将年龄、性别、疾病诊断、手术节段、是否早期下床活动与术后总引流量作单因子虚拟变量回归；将患者的手术时长、引流管留置时间设置为自变量，以P<0.05为相关性分析有意义，进行多重线性回归分析。研究结果示ANOVA模型中F=46.647(P=0.000)，表明回归分析模型中至少有一项自变量对因变量有显著影响，调整后的R2为0.624，表明纳入的自变量对腰椎术后引流量的影响程度占62.4%，表明该多元回归方程对结果具有较好的预测性。多元线性回归分析显示，年龄、性别、疾病诊断、手术节段、手术时长和引流管留置时间对腰椎后路手术患者的引流量具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 腰椎后路患者术后引流量的多因素分析 (n=303)

2.3早期下床活动后引流量与血红蛋白、白蛋白的相关性采用皮尔逊相关系数分析腰椎融合术后早期下床活动患者与拔除引流管后下床活动患者的总引流量与术后1 d、术后3 d、出院时血红蛋白水平、白蛋白水平的相关性，研究结果显示，无论患者是否早期下床活动，血红蛋白水平与引流量均显著相关(P<0.05)，与白蛋白水平无显著相关(P>0.05)。见表5。

3 讨论

3.1腰椎融合术患者术后引流量的影响因素分析

3.1.1 患者一般资料对术后引流量的影响：元线性回归结果显示性别、年龄与腰椎后路手术患者的引流量相关。本研究纳入的研究对象中，≥60岁的患者所占比例较大，可能是近年来腰椎退行性疾病年轻化有关。≥60岁患者的平均引流量高于年龄<60岁的患者，可能与老年人伤口愈合较慢导致引流量增加有关。本研究显示，女性患者的引流量高于男性患者，可能是女性患者对术后疼痛的敏感性高，运动的耐受力低，减弱了康复效果，延缓了伤口愈合。但有研究显示，男性和女性的术后总引流量无显著性差异，因此还需要深入探讨。研究[6]表明，不同疾病诊断患者的术后总引流量显著不同，与不同诊断患者手术过程中涉及的手术节段有关。但患者是否早期下床活动与患者术后总引流液无显著相关，表明早期下床活动不会增加患者的引流液，故应该鼓励患者早期下床。研究表明腰椎后路手术患者早期下床活动能够缩短引流管的留置时间及住院时间，加速患者康复。

表5 早期下床活动组和拔管后下床活动组引流量与白蛋白、血红蛋白的相关性分析

3.1.2 留置引流管时间对术后引流量的影响：引流管留置时间是评估患者住院期间康复水平的重要标准[7]。本研究发现，引流管留置时间与最终引流量呈正相关(P<0.05)。本研究引流管留置时间1～10(3.53±1.69)d。相关研究[8]显示，腰椎后路手术患者术后拔管时间通常是48 h或者72 h。引流管留置时间过长会使引流液过多，导致患者发生贫血和伤口延缓愈合，影响患者的预后，故基于加速康复外科理念，医生应该明确拔管指证，尽早拔除引流管道减少对康复的影响，促进患者早期康复。但是若腰椎后路手术患者术后引流液过多，应根据患者的具体情况，延长拔管时间，避免伤口出现血肿压迫神经等并发症。

3.1.3 手术时长和手术节段数对术后引流量的影响：元回归分析结果显示，患者的手术时长、手术节段数与腰椎后路手术后总引流量呈正相关，为减少患者术后的引流量提供理论参考，如最大限度的缩短手术时间。本研究中不同的疾病诊断对应不同的手术方式，其中大部分患者影像学检查提示有腰椎不稳，手术中涉及多节段的腰椎融合，手术涉及的节段越多其术后出血量较多，与相关研究的结果一致[9]，故可根据患者的具体情况，实施选择性腰椎融合术。

3.2腰椎融合术患者引流液对血红蛋白、白蛋白的影响研究表明，腰椎融合手术患者的术中失血量，术后引流量和患者的输血量与患者的血红蛋白水平密切相关，血红蛋白下降会增加患者的住院时间[10-11]。本研究显示，引流量与术后血红蛋白水平呈负相关，患者的引流量越多，患者的血红蛋白水平越低。同时相关研究[12]表明，血红蛋白过低是腰椎后路手术患者需要输血的独立危险因素，血红蛋白过低会影响患者的预后，因此有必要在腰椎后路手术中采取措施减少引流量，如改善术前血红蛋白水平、术中使用凝血药、术中术后输血等措施，以减少患者的最终引流量，改善其血红蛋白水平，加速患者康复。相关研究[13]表明，术前低白蛋白血症是选择性脊柱术后并发症发生率增加的独立危险因素，但本研究结果显示，白蛋白水平与腰椎融合手术患者的术后引流量无显著相关，可能原因是本研究中患者的营养状态均较好。但是相关研究表明，腹腔术后患者是否留置引流管不会对患者的白蛋白水平产生影响[14]。研究结果不一致的原因可能与研究对象选择偏倚有关，故需要进一步的深入研究证明白蛋白与术后引流量的关系。

3.3腰椎术后留置引流管对腰椎后路手术患者康复的影响本研究中患者的引流量为(556.11±394.78)mL，处于较高水平，导致患者住院期间的血红蛋白水平呈下降趋势，因此应针对增加腰椎后路手术患者术后总引流液的因素进行干预，减少术后引流量，改善患者的生理指标，加速患者腰椎功能康复。腰椎后路手术患者术后留置引流管的目的是预防血肿发生，但也会增加患者伤口感染和输血的风险。现阶段腰椎手术已提倡不再留置引流管，研究[15]表明，不留置引流管与留置引流管相比，患者的感染率和硬膜外血肿的发生率并未增加；WALID等[16]回顾分析了402例行减压融合腰椎融合术的患者，观察到留置引流管时患者的感染率为3.5%，不留置引流管时感染率为2.6%；以上研究表明，不留置引流管并不会增加患者并发症的风险。故应进一步改善手术水平和改进手术设备，尽量以减少术后引流量对早期康复的影响。

本研究证实了患者的性别、年龄、手术时长、手术节段和引流管留置时长均与患者总引流量显著相关，而引流液的增加会降低患者的血红蛋白水平，影响其康复。研究[9]表明，脊柱手术患者术后引流量会受到多种因素的影响，除了本研究中确定的相关因素外，还包括体质量、引流管是否夹闭、腰椎融合水平、患者植骨量、术中是否使用抗凝剂、自体输血或同种异体输血和手术级别的影响。术后引流量是影响腰椎间盘突出症患者术后康复的重要因素，故还需要进行大样本的队列研究，以探讨输血、使用抗凝剂、改变手术方式、夹闭引流管等方式对患者术后引流量进行干预，探索影响腰椎后路手术患者长期预后的影响。