老年痴呆患者激越行为的现状调查及影响因素分析

魏志华 任秀云 吴婧园 杜淑娜

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

痴呆是老年人群中最常见的认知障碍疾病，发病率正逐年增高，据统计预计到2050年，全球老年痴呆患者将达1.3亿，我国老年痴呆人口已超过 950 万[1]。老年痴呆是常见的慢性器质性疾病，是以脑萎缩、变性为主的脑部广泛性退行性病变，除认知功能障碍外，大部分痴呆老人存在不同程度的精神行为问题，其中激越行为是痴呆患者最常见、最具挑战性的异常行为之一，也是照顾者最难应付的问题状况。激越行为是指不恰当的语言、声音和运动性行为，分为语言攻击行为、躯体攻击行为、语言非攻击行为、躯体非攻击行为。主要表现为坐立不安、徘徊、游荡、易怒、好斗、攻击、咒骂、不恰当处理物品等一系列情感、语言和运动障碍行为。研究表明[2]，70%～90%的痴呆患者在发病过程中至少出现一种或多种行为症状，最常发生的是激越行为症状。激越行为严重影响痴呆老人的健康状况和生活质量[3]，同时增加继发性并发症的风险，容易发生跌倒、骨折、自伤、他伤等护理不良事件，给患者带来极大危险，增加患者痛苦。激越行为也是痴呆患者反复住院治疗，过早入住养老机构的主要原因，造成社会负担加重，治疗护理成本增加。激越行为在痴呆患者中存在多重相关性不良后果，可影响其日常行为能力，是造成患者生活质量降低的重要因素[4]。激越行为还会困扰痴呆患者的照顾者，给照顾者带来巨大的照护压力，造成身心倦怠，引发心理问题和生活质量下降[5]。与其他疾病相比，痴呆患者照顾者压力更大，负担更重，抑郁倾向更高。因此，减少痴呆患者激越行为的发生，减轻负面情绪，对减轻照顾者的压力负担，提高患者生活质量具有重要意义。本研究通过调查住院老年痴呆患者激越行为的现状，分析影响因素，为完善制定有效的干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2019-03—2019-10某三甲医院老年病区住院的老年痴呆患者及照顾者进行问卷调查。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合疾病国际分类第10 版(ICD-10)的诊断标准，诊断为痴呆，包括阿尔茨海默病(AD)、血管性痴呆(VD)和混合型痴呆(MD)患者；(3)简易精神状态量表(Mini Mental State Examination，MMSE)，文盲者≤24 分，小学及以上文化程度者≤26 分；(4)患者及家属知情同意。排除标准：(1)心、肝、肺、肾等重大躯体疾病的急性期或病情不稳定者；(2)昏迷的老年人；(3)有精神分裂症或其他精神疾病的诊断；(4)合并其他疾病终末期致严重失能的患者。

1.2研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般资料调查表。自行设计，包括患者一般资料调查表和照顾者一般资料调查表。患者一般资料调查表分为人口学资料和疾病相关资料两部分，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度以及痴呆类型、病情程度和患病时间等；照顾者一般资料调查表包括：年龄、性别、文化程度、与患者的关系、照顾患者的时间等。(2)激越行为评估表。用于评估患者最近2周各项激越行为的发生情况。采用中华护理学会护理团标标准T/CNAS06-2019，根据痴呆患者近2周激越行为发生的频率从1～5分评分，“1=从未出现”，“2=<1次/周”，“3=1～6次/周”，“4=每天发生”，“5=每小时发生”，得分越高，说明激越行为越多越严重。(3)MMSE用于评估患者的认知功能。评估内容包括定向能力、语言功能、词语即刻回忆、延迟回忆、结构模仿、计算力，总分30分。得分≥24分为正常，得分越高，认知功能越好。21～24分为轻度，11～20分为中度，≤10分为重度。

1.2.2 调查方法：采用问卷调查法和访谈法。问卷调查由研究者及团队成员向照顾者讲解量表中各项条目的具体含义，并围绕患者激越行为的现状对照顾者进行访谈。本研究共发放问卷 113 份，回收有效问卷 108 份，回收率95.6%。

2 结果

2.1老年痴呆患者激越行为情况痴呆患者激越行为总评分(14.3±4.83)分，平均(1.4±0.48)分，痴呆患者激越行为平均处于1周少于1次状态。

2.2老年痴呆患者激越行为的单因素分析

2.2.1 痴呆患者一般资料对激越行为评分影响：见表1。

表1 痴呆患者一般资料对激越行为评分影响

2.2.2 痴呆患者疾病情况对激越行为评分影响：见表2。

表2 痴呆患者疾病情况对激越行为评分影响

注：混合型痴呆和阿尔茨海默病、血管性痴呆比较，均*P<0.05；病情重度和轻、中度比较，均*P<0.05；≥1～3 a和<1 a、≥5 a比较，均*P<0.05

2.2.3 痴呆患者情况对徘徊/游荡等单个激越行为的影响：痴呆患者激越行为表现形式各异。徘徊/游荡单项得分女性(1.3±0.196)高于男性(1.09±0.179)，差异有统计学意义(t=-1.907，P=0.042<0.05)；徘徊/游荡单项得分婚姻不完整(13±0.159)高于婚姻完整(1.0±0.01)，差异有统计学意义(t=-1.877，P=0.044<0.05)；徘徊/游荡单项得分混合型痴呆(16.0±3.83)高于阿尔茨海默病者(13.2±3.53)和血管性痴呆患者(12.7±2.58)，差异有统计学意义(F=2.439，P=0.019<0.05)；藏物品者女性得分(1.3±0.15)高于男性患者(1.0±0.01)，差异有统计学意义(t=-2.668，P=0.010<0.05)；不恰当处理物品者男性得分(1.3±0.22)高于女性患者(1.0±0.01)，差异有统计学意义(t=2.496，P=0.018<0.05)。

2.3老年痴呆患者激越行为的多因素分析将痴呆患者激越行为得分作为因变量，以精神智力、工资收入、医保类型、痴呆类型、病情程度、患病时间为自变量，纳排标准入=0.05，出=0.1，进行多元线性逐步回归分析。进入回归方程的影响因素包括：精神智力、痴呆类型、病情程度3个变量共解释了54.8%(调整R2=0.548)的变异量。见表3。

表3 痴呆患者激越行为影响因素多元线性回归分析 (n=108)

注：R2=0.590，调整R2=0.548，F=2.932，P=0.021

3 讨论

3.1老年痴呆患者激越行为现状分析本研究显示，老年痴呆患者激越行为处于一般水平，平均每周少于1次。激越行为平均发生频率低于现有文献报道水平。分析原因可能与住院痴呆患者经过药物的治疗，激越行为有所控制有关。国内学者研究表明，养老机构失智老人激越行为发生率普遍高于社区[6]和住院治疗的失智的老年人[7]，每周至少表现出1～2次激越行为。可能与我国养老服务体系建设处于起步阶段，大部分养老机构针对痴呆患者服务项目甚少，应加大对痴呆患者养老服务的投入，加强养老护理人员痴呆相关知识的培训力度。痴呆患者心理行为复杂，利用信息、通信和数字传感技术，对痴呆患者的情绪和行为进行连续准确的监测，为痴呆患者激越行为的观察评估提供客观敏感的测量方法[8]。本研究中，工资收入和医保类型对痴呆患者激越行为评分有影响(P<0.05)，分析原因可能与本研究调查对象的医保类型大部分为离休和省医保有关。

3.2老年痴呆患者激越行为表现呈多样化本研究显示，激越行为在痴呆患者中普遍存在，且男性、女性患者表现形式各异。激越行为中以躯体非攻击行为发生率最高，其次为语言非攻击性行为，而躯体和语言的攻击性行为发生率较低，与CHOY 等[9]研究结果基本一致。观察表明，痴呆患者躯体非攻击行为主要表现为徘徊、不恰当地处理物品、藏东西等；中重度痴呆患者激越行为以重复动作最常见，如在床上摇晃身子、轻敲物体等，WHITE等[10]的研究也得出了相似的结果。研究发现，养老院失智老人最常见的激越行为是漫无目的的踱步/游走。IKEDA等[11]报道，社区痴呆老人淡漠、激越和异常运动行为最为常见。一项对上海社区老年痴呆患者的调查结果显示[12]，痴呆患者最常见的精神行为症状是睡眠障碍，其次是易激惹和淡漠。社区、养老院、住院痴呆患者激越行为的发生率不尽相同，提示痴呆患者激越行为的发生可能与环境影响有关。研究表明，日光疗法对痴呆患者的认知、情绪、行为有影响，可改善其睡眠障碍和昼夜节律紊乱[13]。痴呆患者对环境适应能力差，在陌生环境下外部刺激或可导致激越行为的发生。部分患者激越行为的发生可能与需求未被满足或身体不适、疼痛等有关，应注意外部环境对患者的影响，尽可能满足其主诉和要求，减少激越行为的发生。

3.3老年痴呆患者激越行为的影响因素分析

3.3.1 一般情况因素：本研究显示，痴呆患者激越行为总分与患者年龄、用药数量、伴发慢性病数量没有相关关系(均P>0.05)。性别、婚姻完整性和痴呆类型与徘徊/游荡行为有关(均P<0.05)；婚姻不完整的女性阿尔茨海默症患者徘徊/游荡行为得分高于其他患者(P<0.05)，提示此类患者可能更容易走失，医院和家人应注意安全，加强看护。不恰当处理物品者男性得分高于女性患者(P<0.05)，提示男性痴呆患者更易出现翻寻东西，移动家具，玩弄食物，甚至破坏物品等行为，护理中注意消除环境中的安全隐患，加强锐器、利器、易碎危险物品的管理。储藏物品者女性得分高于男性患者(P<0.05)，女性患者容易藏匿物品，收集无明显用途的东西。研究表明[14]，男性患者较女性患者更容易出现行为不当、言语侮辱等身体攻击性行为。

3.3.2 痴呆类型和病情程度：本研究显示，激越行为与痴呆的类型和病情程度有关。混合型痴呆患者激越行为评分明显高于血管性痴呆和阿尔茨海默病患者(F=5.904，P<0.05)；重度痴呆患者激越行为评分明显高于轻度、中度患者(F=6.326，P<0.05)。不同病情程度的痴呆患者激越行为表现有所不同，激越行为与痴呆患者的病情严重程度成正相关。激越行为在中重度痴呆患者中更为多见，并与日常生活能力受损有关。ANOR等[15]研究显示，VD患者比AD患者更容易出现激越和夜间行为。SELBAEK等[16]通过对养老机构痴呆患者的跟踪调查发现，随着病情加重，痴呆患者的激越行为和淡漠症状变得更为严重。痴呆患者的激越行为与特定的变量危险因素相关，如近期心脏事件和创伤性脑病等，应加强对这些患者的管理。多个研究显示[17-18]，个体化的专业照护，适当的时机让痴呆患者参与照护决策，适合痴呆患者的特殊护理病房，包括定位和导航设备以及光和颜色的使用，有助于改善痴呆患者预后，提高其生活质量[19]。

3.3.3 精神智力：本研究显示，老年痴呆患者精神智力总分(12.6±7.48)，属于中重度，激越行为与精神智力评分呈负相关(r=-0.325，P<0.05)；精神智力与患者年龄呈负相关关系(r=-0.361，P<0.05)。年龄越大患者的认知功能越低，激越行为发生率越高，与文献报道一致。精神行为症状与认知功能受损有关[20]，在认知损害的早期阶段，精神行为症状亦很常见。激越行为会影响痴呆患者的认知功能和日常行为能力，由于认知功能降低，患者的应激阈值也逐渐下降，对外界刺激的敏感性增加导致激越发生[21]。音乐、运动和愉悦性的活动，可分散周围环境压力，减少轻中度痴呆患者所经历的应激而改善激越行为症状。研究表明[22]，在发病早期对患者进行认知功能训练可有效改善其认知功能，减少激越行为的发生。在重度痴呆患者中，严重的精神神经症状与特定认知领域的损害有关，认知功能降低和脑功能损害为痴呆患者发生激越的影响因素。精神智力与用药数量呈相关关系(r=0.377，P<0.05)；精神智力与患者伴发慢性病数量没有相关关系(P>0.05)。

医务人员应重视老年痴呆的早期预防和认知干预，关注痴呆患者激越行为发生的诱因和规律，并采取积极有效的应对方式。由于本研究仅在一家医院的老年病区开展，研究的结果有一定的局限性，今后仍需在不同地区、不同机构进一步开展大样本研究，减少痴呆患者激越行为的发生。