院前骨髓腔输液及院内经皮气管切开术在重型颅脑损伤患者中应用

杨 颖 葛波涌 王玉波 郝长恒 刘郑和 朱 涛 王明太

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

重型颅脑损伤是一种最严重的脑外伤，患者在急性期可出现呼吸、循环等生命体征的改变，威胁生命安全，具有较高的病死率。严重的脑外伤可导致患者神经、肢体功能障碍，出现长时间昏迷、肢体瘫痪，具有较高的致残率，同时引发一系列并发症，如肺部感染、压疮、静脉血栓等。

骨髓腔内穿刺输液(intraosseous，IO)是一种快速、有效的循环重建方法。临床上建立静脉通道方法主要包括中心静脉穿刺、外周静脉和静脉切开等。但临床实践中发现，由于危重症患者外周静脉往往处于收缩塌陷状况，而且院前环境因素的复杂性导致外周及中心静脉的建立面临较大困难，药物和静脉补液的延迟会导致很高的发病率和病死率。因此需在院前找到一种合适的技术，以弥补静脉通路的建立短板。积极合理地应用骨髓腔内穿刺输液不仅可以快速、有效、简便、精准的输液，而且可提高患者抢救成功率、减少病死率。

保证呼吸道通畅是患者维持生命体征最基本要素。建立有效的气体通道，为有效的通气、清除呼吸道分泌物和机械通气提供条件。临床上最常用的人工气道包括气管插管和气管切开。气管插管简单、方便，但是对重型颅脑损伤患者长时间插管大大增加肺部感染几率，而气管切开多应用于病情危重：反复发生呼吸衰竭、需要较长时间保留人工气道、机械通气时间长或不能耐受气管插管的患者。文献报道对昏迷患者进行气管切开，可改善患者通气功能，使自主呼吸功能尽早恢复，降低肺部感染的发生率[1]。

但临床上对气管插管和经皮气管切开在重型颅脑损伤治疗效果仍存在一定得争议。因此，本研究通过比较院前骨髓腔穿刺输液及院内气管插管和院前骨髓腔穿刺输液及院内经皮气管切开治疗在肺部感染率、呼吸机使用时间、带管时间、EICU住院时间、抗生素使用时间、感染控制时间、病死率的差异，探讨院前骨髓腔穿刺输液及院内经皮气管切开术在重型颅脑损伤患者中治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取郑州大学第二附属医院2017-01—2019-12 收治的76例重型颅脑损伤患者作为研究对象，随机分为2组各38例。对照组为院前骨髓腔穿刺输液及院内气管插管术治疗，观察组为院前骨髓腔穿刺输液及院内经皮气管切开术治疗。对照组男22例，女16例，年龄20～62(36.8±5.32)岁，入院平均时间(2.15±0.45)h；观察组男24例，女14例，年龄21～64(37.1±5.11)岁，入院平均时间(2.01±0.63)h。2组患者在性别、年龄、入院时间、GCS评分、肺损伤等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者在性别、年龄、入院时间、GCS评分、肺损伤等方面比较

排除标准：术前气管切开的患者；重型颅脑损伤患者在入院后3 d内死亡；严重的内脏器官功能障碍。

1.2方法及观察指标

1.2.1 操作方法：按常规医疗操作进行骨髓腔穿刺输液术(EZ-IO)、经皮气管切开术和气管插管术。

骨髓腔穿刺输液操作方法(EZ-IO)：一般常于胫骨粗隆内下侧1横指处进行局部麻醉，应用电钻将穿刺针垂直钻入穿刺点，当骨髓穿刺有落空感后拔出针芯，用注射器回抽有骨髓液流出即为穿刺成功，再用10 mL生理盐水冲洗穿刺针管后连接输液器，建立骨髓腔输液通道。

经皮气管切开术：患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，保持气管在正中位。定位第1、2软骨环间隙为进针穿刺点，常规消毒麻醉，在穿刺点横行正中切开皮肤约1 cm，右手持穿刺针在定位点垂直略向足侧穿刺。有落空感后停止穿刺，拔出针芯，接注射器回抽有气泡冒出，断开注射器，置入导丝(导丝弯侧向足)，以扩张子和扩张钳依次扩张皮下、气管前壁，在导丝引导下置入气管套管，拔除导丝，再次确认气管套管位置在气管内后给气囊充气，助手拔除经口气管插管，连接呼吸机，妥善固定气管套管，穿刺顺利完成。穿刺过程中注意监测患者生命体征。

气管插管术：仰卧、去枕、头后仰，使口、咽及气管处于同一水平。左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，左手持喉镜，沿舌徐徐插入，到舌根部轻挑会厌软骨，暴露声门。右手持气管导管迅速插入气管内，并拔出管芯，随后放上牙垫，左手退出喉镜。听诊器听双肺呼吸音，确认插管无误后，并将其和牙垫一起固定。成年人导管插入气管内的深度是声门下3～4 cm。气管导管前端气囊注入适量空气3～5 mL，以封闭导管和气管壁之间的空隙。

1.2.2 观察指标：肺部感染率、呼吸机使用时间、带管时间、EICU住院时间、抗生素使用时间、感染控制时间、病死率。

2 结果

2.12组肺部感染率、病死率的比较观察组肺部感染率、病死率均比对照组低，但是肺部感染率差异有统计学意义(P<0.05)，而病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.22组呼吸机使用时间、带管时间、EICU住院时间、抗生素使用时间、感染控制时间比较观察组呼吸机使用时间、带管时间、EICU住院时间、抗生素使用时间、感染控制时间均比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组肺部感染率、病死率比较 [n(%)]

表3 2组呼吸机使用时间、带管时间、EICU住院时间、抗生素使用时间、感染控制时间比较

3 结论

重型颅脑外伤患者通常处于昏迷状态，院前液体建立困难，患者的咳嗽和反射反映减弱，易误吸，致肺通气功能障碍，加上入院后长期卧床，大大增加了肺部感染的发生率。文献报道[2]重型颅脑损伤患者肺部感染发生率达到60%。此外，肺部感染会加大患者的治疗难度，延长患者住院时间，影响患者的预后[3]。因此，呼吸道管理在救治重型颅脑损伤患者的过程中具有重要的临床意义，经皮气管切开是呼吸道干预的重要措施[4]。

重型颅脑外伤抢救呼吸道干预至关重要，同样液体建立也非常重要，因急危重患者有效循环血量的减少，浅静脉往往收缩塌陷，造成静脉穿刺困难。而中心静脉穿刺置管技术要求高，需要经验丰富的临床医生进行操作，如果操作不当易引起严重并发症，如感染、空气栓塞等。静脉切开创伤大、损伤永久，耗时长，只能够一次使用[5]，并且影响心肺复苏。

而骨髓腔穿刺输液则截然不同，由于骨皮质的存在，及骨髓腔内静脉的特殊解剖结构，当外周静脉出现塌陷时，骨髓腔静脉系统仍保持开放，且骨内血窦有较大的通透性，抢救药物比如：阿托品、肾上腺素、多巴胺等，可快速有效的从骨髓腔中进入患者体内，参与全身血液循环[6]，FRASCONE等[7-8]认为，骨髓腔穿刺输液技术具有简单、快速、安全等特点，能迅速可靠地建立血管输注通道，从而代替静脉输注通道。骨髓腔穿刺输液抢救患者时，血压回升更快，能更短时间内提高组织灌注，改善微循环，促进患者更好的预后。

经皮气管切开术能迅速开放气道，改善患者通气功能，保持呼吸道通畅。同时有助于排痰，避免黏痰在咽喉部堆积，进而降低肺部感染的发生率[9]。临床上气管插管准备时间短，操作快，适合各种全麻手术，对急危重临时抢救的患者应用较多。但重型颅脑损伤患者处于长期昏迷状态，需要长时间保留人工气道去清理痰液，因此经皮气管切开治疗是更好的选择。同时，气管切开后，对口腔的护理更为彻底，对控制肺部感染也有帮助。

由于人的咽喉部气道呈现一定得弧度，气管插管会引起气道不同程度的损伤，长时间会引起患者不耐受。但是，气管切开术能减少咽喉部的刺激和损伤，改善呼吸舒适度[10-11]。本研究中经皮气管切开术治疗组肺部感染发生率明显低于气管插管术治疗组。尽管经皮气管切开术治疗患者的病死率低于气管插管，但是差异无统计学意义，这与刘建强等[12-13]报道一致。我们认为患者的病死率可能主要与疾病本身损伤严重程度有关。因此对气管插管不耐受且呼吸功能障碍、气管插管留置超过1周的患者，建议选择经皮气管切开术治疗，不仅有助于维持呼吸功能、降低肺部感染发生率，还可以减轻患者不适，有助于预后。

对于经皮气管切开术在重型颅脑损伤患者中治疗效果，目前临床上存在一定得争议。本研究中经皮气管切开术治疗组中呼吸机使用时间、带管时间、EICU住院时间、抗生素使用时间、感染控制时间均少于气管插管治疗组，这与相关文献报道一致[14-16]，说明气管切开术在重型颅脑损伤患者中治疗效果比气管插管的效果好。但气管切开术、气管插管术治疗重型颅脑损伤患者中带管时间和住院时间相比较无差异，但选择气管切开术治疗的效果整体上要优于气管插管术。

经皮扩张气管切开术有传统气管切开术不可比拟的优势，其操作简单、创伤小、术后并发症发生率低、伤口愈合快，已成为临床气管切开的主要方法。临床发现经皮气管切开可降低切口感染、切口出口、皮下气肿、切口溢痰等并发症的发生率，同时具有可在床旁操作、出血量少、快速安全等特点。经皮气管切开手术时间短、损伤小，尤其适用于需要紧急开放气道抢救生命的患者。因此，应更多推荐经皮气管切开，而非传统气管切开。

院前骨髓腔穿刺输液术(EZ-IO)、院内经皮气管切开术操作简单，成功率高，可显著提高救治率，改善患者的预后，减少住院天数，降低总的治疗费用，值得推广和应用。