坐位开颅手术后颅内积气临床分析

黄文宏 徐成仕 熊忠伟 李 凯 杨福刚 杨 超 李志强

武汉大学中南医院，武汉 430071

正常颅腔内无气体，颅腔内出现气体即为颅内积气，最早于1866 年 THOMAS 在给一名创伤患者尸检过程中发现[1]。颅内积气临床多见于颅脑术后和开放性颅脑损伤的患者。神经外科坐位可以为后颅窝、颈椎等手术提供良好的手术视野[2-3]，因重力作用也有助于静脉及脑脊液回流，使颅内压降低，脑组织肿胀不明显，手术失血减少，便于手术操作和神经功能的保护。但坐位手术可能会导致一系列并发症，如空气栓塞、颅内积气及脑神经麻痹等[3-5]，据相关文献报道，这些并发症的发生率非常低，但一旦发生，结果可能是灾难性的，所以在国内较少被外科医生采用。一些神经外科中心通常使用现代化的监测技术来提高手术的安全性，继续在特定患者中采用坐位开颅手术，并取得良好的手术效果[6-7]。由于目前尚缺乏较大规模的临床数据全面分析坐位手术后颅内积气量与临床症状、不同手术部位与颅内积气量、手术持续时间与颅内积气量的关系，以及坐位开颅术后颅内积气吸收的时间、颅内积气吸收时间的影响因素。本文通过收集武汉大学中南医院2017-01-2019-01行坐位手术112例患者的临床资料，分析其特点。

1 资料与方法

1.1纳入、排除标准纳入标准：后颅窝手术及颈椎手术；术前均未行脑室外引流及脑室腹腔分流术；术后第1天复查颅脑 CT并采用多田公式计算颅内积气量。坐位行脑深部电刺激手术患者予以排除。

1.2一般资料纳入武汉大学中南医院神经外科2017-01-2019-01行坐位开颅手术患者，男 52例，女 60 例，年龄 5～73(45.88±16.69)岁。所有患者术中均行常规全麻生理指标及呼气末二氧化碳分压监测，出现空气栓塞时给予对症处理。

1.3统计学方法采用 SPSS 24.0 软件进行数据处理，对计数或计量资料进行Pearson 相关系数分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1坐位手术后颅内积气量与临床症状的关系术后出现头痛 100 例；剧烈头痛伴躁动不安或谵妄 8 例；嗜睡4 例。术后第1天复查颅脑 CT 提示 112 例患者均有硬膜下积气，其中29 例伴脑室内积气。采用多田公式计算颅内积气量，本组 112 例患者积气量2.08～193.44 mL(图1、图2)。其中，当患者颅内积气量<86 mL时，主要症状表现为不同程度的头痛，给予镇痛治疗后，症状缓解；颅内积气量86 mL～164 mL时，患者主要表现为剧烈头痛、躁动不安、谵妄，给予镇静镇痛后，症状改善；颅内积气量≥164 mL，患者出现嗜睡，经严密观察病情并给予促醒等对症治疗后症状改善。所有患者均未因颅内积气行再次手术。

2.2不同手术部位与颅内积气量的关系所有坐位手术中，松果体区病变 21 例，平均积气量最多，达 86.12 mL。其他部位病变手术后颅内积气量均少于松果体区病变坐位开颅切除术后。见表1。

2.3手术持续时间与颅内积气量的关系以剪开硬膜作为计时起始点，硬膜完全缝合作为计时结束点，进一步对手术持续时间与积气量进行分析，结果发现，随着手术持续时间的延长，颅内积气量也增加，手术时长<3 h者平均积气量仅 6.91 mL，手术时长>6 h者平均积气量为 128.15 mL。见表2。

2.4坐位开颅术后颅内积气吸收的时间根据患者情况适时复查头颅CT了解术后颅内积气的吸收情况。本组患者CT显示颅内积气均在 3～13 d内逐渐消失，其中7 d内完全吸收者88例，占79%，经线性相关分析发现，颅内积气吸收时间与颅内积气量呈正相关关系(P<0.05)。见图3。

2.5颅内积气吸收时间的影响因素术后第1天复查颅脑CT提示29例伴脑室内积气患者比较，结果显示，伴脑室内积气的患者颅内积气吸收时间长于不伴脑室内积气患者(表3)。而不同年龄段及性别对颅内积气吸收时间的影响差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

坐位手术因其体位的特殊性，在术中可能出现低血压及空气栓塞[8]，术后也会出现颅内积气等并发症，所以较少被采用。近年来，随着麻醉及术中监测技术的进展，通过术前患者心脏功能的评估、术中严密监测血压，可尽量减少血压过低等并发症的发生，坐位手术又逐渐被少数术者所接受。

表1 不同病变部位术后颅内积气的情况

表2 手术持续时间与颅内积气量的关系

表3 脑室内积气与颅内积气吸收时间的关系

图1 颅内最小积气量患者的颅脑CT及MRI A～E：CPA区肿瘤术后第1天复查颅脑CT颅内积气情况，共6个层面，层厚5 mm；F～I：CPA区肿瘤术前MRI

Figure 1 Craniocerebral CT and MRI of patients with minimum intracranial gas volume A-E：CPA area tumor on the first day after the operation to review the CT intracranial gas accumulation，a total of 6 levels，5 mm thick；F-I：CPA area tumor preoperative MRI

我科近年来在后颅窝和颈椎部位的手术中使用坐位既体会到其带来的便利，但也不可避免地出现了体位相关并发症。其中，颅内积气是神经外科坐位开颅手术最常见的并发症[9-10]。本组 112 例坐位手术患者术后第1天复查颅脑CT显示均有颅内积气，其发生率达100%。坐位手术时，硬膜打开，气体可以直接进入颅内，再者由于重力作用，脑组织下沉，脑脊液流出过多，使颅内压力降低，造成颅内负压，气体在颅内负压的吸引下进入颅内，有时甚至会造成张力性气颅[11]。尽管在关颅时向颅内注入大量生理盐水，仍不能完全排除颅内积气。

坐位手术后的颅内积气主要集中在前额部的硬膜下[12]，本组出现73 例(65%)，少量颅内积气一般情况下并不引起明显的临床症状和体征[13]。颅内积气根据气量多少，有无占位效应可分为二类。一类无占位效应，多位于位于额部，受颅内气体刺激，患者主要症状为剧烈头痛、嗜睡等。随着气体吸收，其头痛会逐渐减轻。另一类为张力性气颅，是坐位手术颅内积气最严重的并发症之一，其主要临床表现为颅内压力进行性升高、进行性意识障碍和其他神经功能障碍，包括癫痫、视野障碍、脑神经麻痹和精神症状，严重者可发生脑疝[8，10]，一旦发生张力性颅内积气，尽快钻孔排气是最佳选择[14]。如颅脑CT上的“山峰征”常提示颅内张力性气颅的发生，出现“气泡征”则提示张力性气颅已经形成，需急诊行颅脑钻孔排气术[15-17]，同时须分析是否存在乳突或内听道的开放等气颅发生原因，针对病因及时处理。本组 112 例患者均未因张力性气颅而再次手术。

不同手术部位由于对硬脑膜及蛛网膜的剪开程度不同，也有可能导致颅内积气量的不同。本文依照不同的手术部位进行分组，分析不同手术部位对颅内积气量的影响。结果显示，四脑室、CPA区、脑干、小脑部位手术分别与松果体区手术相比，其术后颅内积气量均小于松果体区手术组。因为不同部位和不同病变性质的手术操作难度不一样，会导致手术操作的持续时间长短不一，所以我们进一步分析了手术持续时间与颅内积气量的关系。本组112例患者依照手术持续时间进行分组，结果显示手术持续<3 h、3～4 h、4～5 h组术后颅内积气量均明显小于手术持续>6 h组。说明手术持续时间越长，颅内积气越重。SLOAN等[10]也报道坐位手术时间越长颅内积气量越多，并认为坐位手术持续时间越长导致脑脊液流失越多，颅内压降低越明显，因而颅内积气量就越多。

图2 颅内最大积气量患者的颅脑CT及MRI A～D：松果体肿瘤术后第1天复查颅脑CT颅内积气情况，共16个层面，层厚5 mm；E：松果体肿瘤术前MRI增强；F：松果体肿瘤术后第3天复查颅脑CT颅内积气情况；G：松果体肿瘤术后第8天复查颅脑CT颅内积气情况；H：松果体肿瘤术后第11天复查颅脑CT颅内积气情况

图3 颅内积气量与气体吸收时间的关系

颅内积气虽然是坐位手术最常见的并发症，但于关颅前应用大量生理盐水灌注冲洗，并在术后密切观察患者的临床症状和及时复查颅脑 CT，一般不会引起严重的后果。本组患者的颅内积气均在术后13 d内吸收。SLOAN等[10]研究表明，颅内积气在术后 4 h后开始被吸收，其每 1.5 d被吸收 24%的气体，7 d左右颅内积气基本被完全吸收。研究表明，纯氧吸入有利于加速积气的吸收，可使气体吸收的速度从 1.26 mL/h增加到 3.57 mL/h[2，19]。气体吸收与是否伴有脑室内积气有关，通过比较各手术部位是否伴有脑室内积气，提示伴有脑室内积气的患者颅内积气吸收时间长于不伴有脑室内积气的患者，这可能是因脑实质表面的血管较脑室内血管丰富，气体在脑实质更易吸收。

坐位开颅虽然有利于手术野的暴露，但颅内积气无法避免，尤其是空气有可能进入颅骨静脉或静脉窦，导致肺栓塞，继而影响患者呼吸和心脏功能，对此须高度重视，术中必须严密监测呼末二氧化碳分压，必要立即行中心静脉抽血排气，并封闭可能的进气点。所以，采取坐位开颅仍然具有较高的风险，建议各单位应根据自身神经外科和麻醉科的水平和习惯慎重选择。