观察全镜下“Brostrom-Gould”术治疗慢性踝关节外侧不稳定的临床效果

马滚韶，徐勤，罗裕强，黄远翘

（江门市中心医院 四肢关节骨科，广东 江门 529030）

0 引言

踝关节机械性不稳定是反复踝关节扭伤引起的。慢性踝关节不稳定和最近常提的踝关节微型不稳定被描述为踝关节外侧韧带不同程度损伤的两种类型。踝关节微型不稳定是由于距腓前韧带上束撕裂所致，它是一种关节内结构。在慢性踝关节不稳定中，单纯的距腓前韧带占到80%。切开外侧韧带解剖修补、关节囊紧缩，伸肌下支持带加强，即开放“Brostrom-Gould”术可有效恢复踝关节外侧的稳定性，且不牺牲肌腱，是CLAI 治疗的金标准[1]。踝关节镜下“Brostrom-Gould”术能够有效克服开放手术的不足，因其手术微创、稳定性恢复可靠、同时处理关节内病变及术后恢复快等优点。本文将对其临床疗效进行分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本研究共纳入14 例，男9 例，女5 例；年龄为22～40 岁，平均（31.25±1.39）岁；左侧8 例，右侧6 例。致伤原因：运动损伤8 例，扭伤5 例，交通伤1 例。受伤致手术时间6-30 个月，平均（12.21±0.58）个月。患者均接受了程序化的物理治疗，包括半刚性护踝固定、踝周肌肉力量和本体感觉训练、物理治疗、非甾体抗炎药物等。非手术治疗大于6 个月症状无缓解后行手术治疗。本研究获得本单位伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

在镜下观察足印区最佳角度，于踝尖向前约1.5 cm、向远端约0.5 cm 处经皮穿刺，贴距腓前韧带上方穿刺腓骨足印[2]。定位前外辅助人路，平行于伸肌下支持带做长约1.0 cm 切口，该切口能同时处理距腓前韧带和伸肌下支持带。经前外辅助人路，在距腓骨关节面外侧5 mm，平行关节面，与腓骨长轴约呈45°在足印区内位置钻孔。置人1 枚双线锚钉，尾线由前外辅助入路引出，其中1 根尾线两端可从前外入路抓出。缝合钩内置2-0 Prolene 线环为引线，经前外辅助入路穿至距腓前韧带上方后略回退。缝合钩尖转向韧带外下方寻找最佳人点，在距腓前韧带外下方约1 cm 处刺人韧带，旋转缝合钩缝绕韧带，从距腓前韧带内上方穿出，缝合全层韧带残端。踝关节背伸并轻度外翻位打结固定[3]。经前外辅助入路，分松解伸肌下支持带上、下方组织，组织抓钳提拉伸肌下支持带见踝关节外翻有力。在踝关节中立位，跟骨外侧结节水平，距离腓骨下端前方约1.5 cm，缝合钩于伸肌下支持带远端经皮由外向内，深入至骨面穿刺。镜下见缝合钩穿入关节腔，指向足印区，由前外辅助入路抓线钳抓取引线线环。把锚钉尾线一端置人引线线环中，经伸肌下支持带下方引出远侧皮外[4]。同法在安全区范围，等距扇形向关节内足印区穿刺，四个穿刺点适当分散，保证支持带软组织桥足够。将尾线余下三端引出皮外，抓线钳经皮下将尾线一一由前外辅助入路抓出。回拉尾线明确踝关节可有力外翻，踝关节中立位同根尾线两端打结。先打一单结，用蚊式血管钳临时夹持固定线结，检查踝关节 跖屈内翻活动度合适，再打第二个反向单结固定，形成褥式缝合。将伸肌下支持带和关节囊缝至足印区，注意避免过紧。术中即刻检查踝关节前抽屉试验及内翻应力[5]。

1.3 观察指标

术前测量患者视觉模拟评分（visual analog scale，VAS），足踝功能评价采用AOFAS 评分[6]。拍摄踝关节、足部平片评估骨赘等；所有的患者术前均进行MRI 检查，结果显示距腓前韧带信号异常和连续性中断，无三角韧带损伤。比较术前、术后1年视觉模拟评分（VAS）、AOFAS 足踝评分。

1.4 统计学方法

将研究数据录入到Excel 内，采用新版SPSS 23.0 对收集的数据加以分析，计量资料以（）的形式表达，检验工具为Student's test，当检验工具显示P＜0.05 时，提示数据间的对比存在意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者VAS、AOFAS 评分对比

与治疗前相比，治疗后患者VAS 评分明显降低，AOFAS 评分显著升高，P＜0.05，对比存在统计学意义，见表1。

表1 治疗前后患者VAS、AOFAS 评分对比（分，）

表1 治疗前后患者VAS、AOFAS 评分对比（分，）

2.2 患者术后恢复情况

14 例患者术后获12-24 个月(平均14 个月)随访。手术时间45-120 min（平均67.5±16.2），术中镜下发现14 例患者均存在滑膜炎性增生，其中12例患者有韧带周围瘢痕组织形成，均行清理；距骨软骨损伤5 例，其中单纯行清理4 例，清理加微骨折治疗1 例；骨赘8 例，予切除；游离体1 例，予摘除。术后患者切口均I 期愈合，无关节感染、腓浅和腓肠神经损伤症状或线结刺激等并发症，踝关节不稳、疼痛、肿胀等临床症状均明显好转。

3 讨论

踝关节扭伤是最常见的踝关节创伤，多为内翻损伤引起。踝关节扭伤中主要是距腓前韧带损伤。约有10-20%距腓前韧带损伤患者经过保守治疗无效，出现长期踝关节运动时肿痛、打软腿、反复踝关节扭伤等症状[7]。需要区别于神经肌肉疾病、踝周肌力失衡导致的踝关节不稳和踝关节畸形力线异常导致的踝关节不稳。CLAI 的病理是韧带与关节囊损伤、关节运动学改变，软骨应力异常。开放“Brostrom-Gould”术目前是治疗CLAI 的金标准[8]。由于大多数CLAI 患者存在关节内病变，包括滑膜炎、疤痕粘连、距骨软骨损伤、骨赘、游离体、腓骨下小骨等。因此关节内病变可以影响CLIA 的治疗效果。因此，全关节内探查在CLAI 治疗中是有必要的，而开放“Brostrom-Gould”术不能有效发现关节内侧及深部的病变。有学者治疗CLAI 时先行关节镜探查处理关节内病变，再行开放“Brostrom-Gould”术[9-10]。而切开手术时需要清晰解剖观察到韧带初始状态及全貌并不容易，且易造成医源性韧带损伤。随着关节镜技术的发展，为克服开放手术的缺点和减少手术创伤，近年来在临床得到了广泛应用。本研究术中镜下发现滑膜炎性增生14 例，韧带周围瘢痕组织形成12 例，距骨软骨损伤5 例，骨赘8 例，游离体1 例。表明CLAI 伴随关节内病变十分常见。本研究中，14 例患者术前的症状及不稳定在末次随访时均消失，在末次随访时AOFAS 评分从平均67 分提高到平均89 分。

综上所述，全镜下“Brostrom-Gould”术治疗CLAI 是可重复实现的技术，具有微创性，可有效处理关节内病变，术后患者踝关节功能恢复快，其短期随访结果满意。