叙事护理对全膀胱切除术后尿流改道腹壁造口患者焦虑及抑郁负性情绪的影响

（聊城市第二人民医院 泌尿外科，山东 临清 252600）

0 引言

膀胱癌作为泌尿外科一种常见的恶性肿瘤，发病率逐年攀升，对于非转移的、肌肉侵及的或高危的非肌肉侵及的膀胱癌患者手术的金标准是膀胱根治性切除加盆腔淋巴结清扫，通过手术可以明显提高患者的10 年生存率[1]。但由于全膀胱切除加盆腔淋巴结清扫术创伤大、手术持续时间长、手术过程较为复杂，且术后尿流永久改道腹壁造口，改变了患者以往的正常排尿方式，使得患者产生焦虑、抑郁、悲观情感，继而使患者的情绪收到严重影响，出现社交障碍、自卑等心理障碍，进而增加了病情恢复的难度[2-3]。因此在术后给予患者科学合理的护理干预尤为关键。叙事护理通过“以人为本”的理念，在护理过程中注重人文关怀干预，尽可能做好优质服务链，为患者提供安全、优质、专业及规范的护理服务[4]。鉴于此，本研究探讨叙事护理对全膀胱切除术后尿流改道腹壁造口患者焦虑、抑郁的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2015 年1 月至2018 年12 月于聊城市第二人民医院泌尿外科行膀胱癌全膀胱切除术后尿流改道腹壁造口住院患者51 例作为观察对象。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）病理证实为膀胱癌并行全膀胱切除术后尿流改道腹壁造口手术；（3）患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）严重的智力或意识障碍或既往有精神疾患，无法正常沟通交流者；（2）治疗依从性差，不配合治疗者。研究经医院医学伦理委员会批准。病例资料：男31例，女20例，年龄51～78岁，平均（66.53±6.93）岁；受教育程度：本科、硕士、博士共22 例，中学18 例，小学及以下11 例。

1.2 方法

采用焦虑自评分表（SAS）和抑郁自评分表（SDS）对患者情绪进行评估，应用叙事护理对51 例存在焦虑、抑郁负面情绪的患者进行干预。

1.3 护理评估及措施

对行全膀胱切除加盆腔淋巴结清扫术的患者分别于术前1 d、术后3 d 和出院前1 d 进行抑郁自评分表（SDS）和焦虑自评分表（SAS）评分，患者存在抑郁或焦虑等负面情绪，选取3 位经过专业叙事护理课程培训并考核合格的主管护师或护师，作为实施者对符合纳入标准的膀胱癌全膀胱切除术后尿流改道腹壁造口住院病人进行叙事护理治疗。具体操作如下：（1）建立良好的信任关系：叙事者为患者的责任护士，充分掌握患者的原发疾病病情及基础疾病，提前预判可能出现的焦虑、抑郁等相关的心理问题，通过言语沟通进而取得患者的信任。（2）制定叙事护理干预计划：于评估患者出现负面情绪后进行叙事护理干预，共叙事干预3 次，谈话方式为“一对一谈话”，每次谈话时间为30 min 至1 h。（3）问题外化：通过故事引导，使患者主动倾诉，并在言语和肢体上给予支持尊重，帮助患者将存在的焦虑、抑郁等心理问题外化，然后寻问影响、评估影响、论证评估。本组患者外化的问题有：“害怕”“恐惧”“烦人”“难闻的气味”“废人”“另类”等。（4）解构：帮助患者探寻他情绪和行为背后的社会文化脉络，缓缓诱导患者回忆起既往相同或相似经历，最终加强患者对如何发现的问题、克服并解决问题在此过程中的体验，发现患者自己本身的优势，在此同时做好记录。（5）改写：干预者通过与患者的沟通，记录的焦虑、抑郁患者的叙事情况，绘制出此患者的认同蓝图和行为蓝图，采用积极事件建立相关的支线故事，并用来改写当前负面情绪的主线故事，从而帮助患者重新认识自己，并整理理想中的自我，腾空心理空间，进一步接纳新发生的生活事件。（6）相关外部见证人：患者知情并同意时可邀请其信任的亲密亲人旁观该过程，以患者所诉事件为中心，紧紧环绕叙述内容进行叙事，同时对患者的改变进行见证和鼓励。（7）治疗文件：护理人员或者家属给患者针对其积极的表现或有效成果发放荣誉证书、徽章，授予“讲师”“造口代言人”等不同种类、不同形式的治疗文件。（8）注意事项：由同一名叙事实施者连续对同一患者开展叙事护理干预；如果发现其负面情绪源自配偶或钱财方面，对其配偶进行干预会更加有效。通过叙事护理干预后再次评估，不定期评价和总结病区开展情况。

1.4 观察指标

观察利用抑郁自评分表（SDS）和焦虑自评分表（SAS）评估存在负面情绪患者，在利用叙事护理干预后再次进行SAS 和SDS 评分，对叙事护理干预前后进行比较，具体评分如下。

（1）抑郁自评分表（SDS）共20 条目。采用Liket 4 级评分制。从无或偶尔、有时、经常、总是如此分别赋分值1～4 分。所得分数之和进行标准化处理，即分值乘以1.25 后取整数。标准分值＞50 分提示异常，分值越高表示越严重的抑郁程度。50～59分考虑抑郁轻度，60～69 分考虑中度抑郁，70 分以上考虑重度抑郁。

（2）焦虑自评分表（SAS）由20 个条目组成，按Liket 4 级评分制。从没有或很少时间有、少部分时间有、相当多时间有、绝大部分时间有或全部时间有分别赋分值1～4 分，所得分数之和进行标准化处理，即分值乘以1.25 后取整数。标准分值＞50分提示异常，分值越高表示越严重的抑郁程度。50～60 分、61～70 分、71～100 分分别为轻度、中度、重度焦虑。

（3）生活质量评分量表（SF-36）由8个条目组成，包括生理职能、生理机能、躯体疼痛、健康状况、精神健康、情感职能、精力、社会功能，满分为100分，得分越高者生活状态越佳。

（4）护理满意度：应用自制护理满意度问卷调查表，在干预后发放给入选患者，其中非常满意80～100 分，基本满意60～79 分，不满意60 分以下，总满意度=基本满意率+非常满意率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（）表示，干预前后得分采用配对t检验，计数资料用（%）表示，卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预后焦虑、抑郁及生活质量得分为（46.49±9.65）分、（36.63±9.39）分、（83.25±5.89）分，较干预前得分（69.37±13.91）分、（70.31±7.73）分、（62.25±3.26）分明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。护理满意度：26 例患者为非常满意（50.98%），20 例患者为基本满意（39.22%），5 例患者为不满意（9.80%），总满意度为90.20%。

表1 叙事护理干预前后焦虑、抑郁得分比较（,分）

表1 叙事护理干预前后焦虑、抑郁得分比较（,分）

3 讨论

在诸多恶性肿瘤患者中无论是否采取手术治疗，均不同程度的存在焦虑和抑郁。王彤等[5]研究显示，害怕死亡和害怕痛苦的死亡是恶性肿瘤患者出现死亡焦虑问题的两个重要方面。叙事护理干预能有效减低患者的负性情绪，使患者对自我认同和生命意义的重构得到激发，据其叙述，对所述内容进行提炼，并进行加工和艺术化处理，并制成叙事的微视频和短文向患者进行传播，使患者在各个故事中看到了自己的影子，这种贴近生活与现实的信息表达方式，使患者更容易接受视频和治疗文件所表达的信息和传递的观点。杨艳等[6]研究发现叙事护理干预让患者自行在过去的故事中寻找到面对既往和目前问题的源头，干预者再辅以正面引导和激励，从而引导患者的情绪和认知。护理人员通过对患者个人故事的倾听和整理，帮助其从全新的角度认识自己的情绪，并发现自己能够战胜这种不良情绪的潜能，从心理上建立信心，从行为上积极的去实践驱散不良情绪[7-9]。本研究表明，表明叙事护理干预能降低患者的负性情绪，对正处于负面情绪中的患者有积极地帮助意义，同时还能够提高患者的生活质量，使患者保持积极乐观的态度面对治疗及生活。

由叙事护士根据不同患者的文化程度及接受能力各有迥异，进行单对单、面对面的护理干预，并对相关疾病知识及心理知识的详细讲解，同时要求患者家属参与到其中，利用现在科学技术结合图片、视频等多种具体生动的形式介绍手术的治疗价值[10-12]，使其充分了解尿流改道前后将面临的具体问题以及相应的解决方法，同时鼓励其采用乐观积极的心态面对手术所致尿流改道带来的不便，并教会患者妥善放置尿袋，使之不外露，以维护其自尊[13]；并对腹壁造口自我护理知识进行讲解，使之保持造口清洁，避免细菌感染及异味[14-15]。通过以上干预，既增加了患者自信，减轻其参与社会活动的顾虑，也避免了因造口感染所致并发症的发生。

本研究的不足：由于时间和调查地点的客观条件限制，所选取病例大部分来自本地区，且样本量较小，可能会有选择偏倚，影响样本的代表性；缺乏多中心、长期的研究，故本研究结果有待进一步完善。