腹部手术后腹腔引流管及穿刺孔并发腹壁出血8例

孟凡斌，陈朗，杨星，孙宇，吴兴达，毕淑龙，宋少伟，李桂臣

（中国医科大学附属第一医院胰胆外科，辽宁 沈阳 110001）

腹部手术后经常需要留置腹腔引流管，用来引流积液、感染及监测瘘、出血等术后并发症。腹腔引流管的放置，为手术后患者的顺利恢复起到了引流、监测并发症等重要的作用［1-2］。甚至某些时候，腹腔引流管放置的成功与否直接决定手术的成败。但是，腹腔引流管放置位置不合适或者留置时间过长，有时又会导致额外并发症的发生，重者会导致二次手术，甚至危及生命。手术后与引流管相关的并发症包括出血（腹腔出血、腹壁出血）、肠梗阻、消化道瘘、引流管折断、腹壁感染等［3-4］。腹腔引流管并发腹壁出血虽少见，但如果处理不当，可能会造成严重后果，因此应引起足够的重视。腹腔镜穿刺孔也会并发腹壁出血，严重者会引起腹壁、腹腔血肿甚至失血性休克，如处理不及时，甚至危及生命［5-8］。本研究回顾性分析我院收治的腹腔引流管及穿刺孔相关腹壁出血8例患者的临床资料，结合相关文献，总结其临床特点、处理方法及预防措施，以期对临床预防、处理该类并发症提供借鉴。

1 临床资料

回顾性分析2017年7月至2021年6月我院收治的腹腔引流管及穿刺孔相关腹壁出血8例患者的临床资料，其中男7例，女1例，年龄24～62岁。其中腹腔镜腹壁穿刺孔出血4例，开腹手术腹腔引流管相关腹壁出血4例。8例患者中，原发疾病为胆囊结石、慢性胆囊炎3例，精索鞘膜积液1例，十二指肠癌、梗阻性黄疸1例，胰头癌、梗阻性黄疸1例，乙状结肠癌1例，胆总管结石1例。8例患者中，腹腔镜胆囊切除术3例，胰十二指肠切除术2例，姑息性乙状结肠癌切除术1例，胆总管切开取石、T管引流术1例，腹腔镜精索内静脉高位结扎术1例。患者的引流管及腹腔镜腹壁穿刺点，4例位于右侧腋前线肋缘下，1例位于左腋中线髂棘水平，1例位于左侧腹直肌外缘脐下3 cm水平，1例位于中线剑突下约5 cm，1例位于中线脐下缘。8例患者中，共有6例留置引流管，全部留置于引起出血的穿刺孔。其中乳胶引流管3例，硅胶引流管2例，聚氨酯（TPU）引流管1例。8例患者的一般资料见表1。

表1 8例患者一般临床资料

2 结果

腹壁出血的临床表现为经引流管或引流管口腹壁持续有血性液体流出；或虽引流管无血性液体引出，但出现腹痛、休克、血红蛋白下降等失血症状，同时腹腔穿刺抽出不凝血或腹部CT见腹腔或腹壁血肿。所有患者排除腹腔内脏器或组织引起的出血。8例患者中，出血发生时间为术后2 h～18 d，其中腹腔镜腹壁穿刺孔出血4例均发生在术后1 d内，而4例腹腔引流管相关腹壁出血则发生在术后5～18 d。从出血层次看，皮下出血4例，肌层出血2例，真皮层出血1例，腹壁血肿1例。8例患者中伴有腹腔积血者3例，其余均为经引流管口或穿刺口向体外出血。8例患者出血量约50～1 500 ml。8例患者在治疗过程中，除了基本的补液对症治疗外，5例患者应用了止血药物治疗。有4例做了腹部CT检查（平扫CT 2例，增强CT 2例）。有3例最终二次开腹手术，行腹腔血肿清除、腹壁缝扎止血术，另外5例中有4例行局麻下的腹壁缝扎止血治疗，1例仅行加压包扎止血。8例患者最终均成功止血，无死亡事件发生。见表2。典型病例图片见图1。

图1 典型病例影像、临床图片

表2 8例患者腹壁出血诊治资料

3 讨论

本组病例的腹壁出血，可分为两类，病例1～4是引流管长期留置过程中，引流管压迫周围软组织引起的迟发性出血；病例5～8则是腹壁穿刺口术后24 h内发生的早期出血，这类出血原因多为术中止血不彻底或术中损伤腹壁较大血管。此二类出血虽然处理方案相似，但出血原因明显不同。

病例1～4开腹手术后腹腔引流管相关腹壁出血，均在术后5～18 d出现。这4例患者腹壁穿刺点均远离腹壁血管走行区域，且发生时间较晚，似乎用腹壁血管损伤出血无法解释。我们对这几例患者的临床资料进行整理后发现，他们都有如下共同特点：（1）引流管留置时间较长，最长的1例发生在术后18 d；（2）患者都有黄疸、肝硬化、肝功能不全、肾功能不全等导致凝血功能障碍的一种或多种危险因素；（3）多为经引流管口向外渗血；（4）增强CT扫描可见造影剂外溢表现（图1D、E）；（5）腹部CT一般腹腔内无积血（图1A、B）。因此，我们分析这4例患者出血原因是凝血功能障碍基础上，引流管长期压迫致小血管破裂。

而另外4例术后早期腹腔镜腹壁穿刺孔出血患者中，病例8为脐下切口真皮层出血，压迫止血失败后，间断结节缝合切口即成功止血。病例5为穿刺孔皮下出血（图1I），量较少，仅压迫即成功止血。这类出血一般为皮下或真皮层的出血，量较小，危害不大，处理也相对容易。而病例6和病例7出血量较大，造成腹腔积血且出现失血性休克，考虑为腹壁较大血管损伤引起，均经二次手术行血肿清除并腹壁缝扎止血。可见术后早期发生的严重腹壁出血，多发生在腹壁动脉损伤。在留置引流管及腹壁穿刺过程中，如何选择好穿刺点，避免损伤大的血管，从而避免术中术后出现腹壁出血对于预防术后早期腹壁穿刺孔出血至关重要。

结合本组8例腹腔引流管及穿刺孔相关腹壁出血的救治经验，我们发现，在临床遇到此类情况时，要结合病史、出血特点及化验、影像表现，综合判断，若判断精准，可避免盲目的开腹探查。本组仅1例患者为血液经引流管倒灌入腹腔再经引流管引出导致判断困难。其余3例均在总结了前边患者经验教训基础上，第一时间通过病史、查体及影像等表现，确定为腹壁出血。值得注意的是，若患者生命体征平稳，出血量不大，可急诊行腹部增强CT检查，CT既可通过腹腔积血情况间接证明为腹壁出血（图1C），也可通过腹壁血肿（图1C）腹壁造影剂外溢（图1D、E）等直接征象证实诊断。本组病例2即通过增强CT引流管旁腹壁引流管造影剂外溢表现证实为腹壁出血。

发生腹腔引流管及穿刺孔相关腹壁出血，有如下方法可供选择：直接压迫或纱布填塞止血；气囊导尿管压迫止血；双极电凝止血；缝扎止血；切开缝合止血；介入栓塞止血；超声引导下注射凝血酶等［9-11］。但应注意，经过上述处理后即便腹壁不再渗血，不一定是已经彻底止血，因为血液可能会经引流管倒灌入腹腔，为后续处理带来更大的干扰。而出现大范围的腹壁血肿及腹腔血肿，则应积极开腹探查，清除血肿，确切查找出血原因并止血。需要格外注意的是，判断准确很重要，既不能误诊为腹腔出血而盲目开腹探查，亦不能漏诊腹腔出血，而延误治疗，造成严重后果。

相比于及时识别并处理腹腔引流管及穿刺孔相关腹壁出血，临床医生熟悉腹壁血管的解剖走行，在确定穿刺点时尽量避开容易引起出血的危险区域，其实更加重要［12］。Saber等［13］总结了100例患者的CT图像，并对腹壁血管的走行位置作了总结，结果发现腹壁血管（上或下）通常位于距离中线4～8 cm的区域。从腹中线附近或侧面远离该区域处进行腹壁穿刺则不会有损伤腹壁血管的风险。Joy等［14］也利用CT对50例患者腹壁血管的走行作了研究，发现腹壁下动脉距中线的平均距离为腹股沟中点水平（5.17±0.93）cm，髂前上棘水平 （4.57±1.05） cm，脐水平 （5.27±1.17）cm。腹壁穿刺的安全距离在髂前上棘水平为距离中线6 cm外，脐水平为距离中线9 cm外，而术前对血管走行区域的准确评估对于避免血管损伤有作用。Joy等［15］在对尸体进行解剖时，测量了不同水平（腹股沟中点、髂前上棘和脐）腹壁下动脉与中线的距离，并计算了这一距离占中线和髂棘线间距的比率，结果发现，为避免腹壁动脉损伤，应该在距离中线5.5 cm开外做穿刺孔，或者在中线与髂前上棘矢状线（腋前线）连线内三分之一外侧的区域做穿刺。

综上所述，距离中线4～8 cm，或中线与髂棘矢状线间距内侧三分之一水平线附近是发生腹壁血管损伤引起腹壁出血的危险区域，无论做腹腔穿刺留置戳卡还是留置引流管，还是行腹腔穿刺术，均应在中线水平或远离该区域的外侧区域进行。在具体临床诊疗过程中，除了要熟悉腹壁血管的解剖走行、术前仔细阅读CT片以了解患者个体血管走行特点外，如下几种方法则可能对腹壁血管的损伤起到一定的预防作用：腹腔镜透视法，可观察到大部分的腹壁血管走行，但对于肥胖的患者容易失败；术中腹壁血管超声定位法，成功率几乎100%，但技术要求高［9］；而利用可视化穿刺器或者辐射状膨胀戳卡，可以有效预防腹腔镜腹壁穿刺孔出血［7］。而术后长期留置引流管的患者，尤其是那些有肝硬化、慢性肾功不全、凝血障碍等出血危险因素的，如引流管无留置必要性，应尽早拔除，以防发生出血、梗阻等相关并发症。