根因分析法在难溶性药物配置不良事件中的应用研究

□ 林峰 LIN Feng 潘慧丽 PAN Hui-li 陈思 CHEN Si 陈伟萍 CHEN Wei-ping 张英 ZHANG Ying

静脉药物集中调配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)是医疗机构受过专门培训的药学或护理专业技术人员在洁净的环境下，严格按照程序配置静脉药物的场所[1]。作为患者静脉输液用药前的重要环节，其药物配制的质量、效果直接影响患者的用药安全[2]。随着医药技术进步和医疗环境的改善，静脉用药的种类逐渐增多，在品类、规格等多个方面都有了更加精准细致的划分，加之医院患者的增长，给配置工作带来极大的挑战，多种因素影响下，造成了配置错误的出现[3-4]。根因分析法(Root Cause Analysis，RCA)作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并予改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性的预防措施[5]。找出并改正不良事件的系统组织原因，预防同类事件发生，改变了传统管理方法只解决单一事件的缺点[6]。为减少难溶性药物配置错误的发生率，笔者对1起批量难溶性药物配置错误应用RCA进行分析。

一般资料

台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院是集医疗、科研、预防、教育、康复为一体的现代化区域性医疗中心，开放床位989张，31个护理单元。我院PIVAS成立于2017年4月，运作方式主要采取药师、护士共管模式，其中护士承担配药环节的工作，即在配置仓内，护士接收排好的待配药物，核对无误后进行加药操作。PIVAS接受长期、临时医嘱药物配制，涉及普通药物、抗生素、静脉高营养液、β-内酰胺类抗生素皮试液、肿瘤化疗药。日配药量约2000份，均由护士完成。配药护士有静配中心固定护士和临床科室支援护士2种，静配中心固定护士4名，均为女性，中位年龄28.5岁，平均工作年限5年；大专1名，本科3名；主管护师1名，护师3名。临床科室支援护士由各临床科室派遣，每日9人，配药高峰阶段工作2小时，其中2人工作7小时。

事件描述

2019年1月6日8∶20，静配中心药师在成品核对出货时发现一袋0.9%氯化钠100ml+注射液哌拉西林钠他唑巴坦钠(商品名：凯伦，生产企业：海南通用三洋药业有限公司) 4.5g的成品输液，剂量明显不足100ml，立即与仓内护士沟通，并回放相关监控视频，发现由于临床科室支援护士操作不当导致药物配置错误，但是同一批注射液哌拉西林钠他唑巴坦钠共有40份，静配中心工作人员为保证患者用药安全，及时召回所有的注射液哌拉西林钠他唑巴坦钠输液，并对召回的药物进行进一步核查和排查，但最终无法确定具体是哪一袋药物配置错误，静配中心药师立即反馈科室主任和护士长。予重新打印标签、重新配置并及时送到病房。这一事件导致40份生理盐水100ml+注射液哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g成品输液作废，直接经济损失1400元左右，并且当天的注射液哌拉西林钠他唑巴坦钠药物因重新配置而影响患者用药时间，存在安全和纠纷隐患。

配置错误不良事件RCA步骤

1.事件调查

1.1 成立多团队合作的RCA小组。成员包括护理部主任、质量改进部工作人员、药师，病区护士长及静配中心护士长，均接受过RCA培训。

1.2 风险程度矩阵评估(SAC)及系统问题评估(IDT)。对1起批量配置错误先进行SAC及IDT，作为案例是否需要RCA的判定理由进行风险程度矩阵评估。本组SAC评估落在3级，IDT评估后属系统问题与个体问题并存。

1.3 资料收集。通过静脉配置仓内视频回访+人员访谈，采用同理心访谈技巧并根据时间序列表工具对配错药护士、临床护士长，PIVAS护士长及当时仓内配置组长进行访谈，结果见表1。实地查看静脉配置中心仓内布局设置、查看护士排班表、临床护士培训记录、各位护士工作职责及该科室的工作流程、接药流程、摆药流程及配药流程、核对制度落实情况及督察流程执行。

2.近端原因分析。从人员、工作、设备、教育、环境等因素中提出近端原因。

2.1 护士个人因素。该护士于2016年8月份分配在心内科工作，是第四次参加静配工作。该护士没有按照科室操作台面保持清洁、每次配置时台面上保持1袋液体、难溶的抗生素可放置≤3袋输液袋的规定操作；药物配置后未进行检查、核对即签字，随意将配置完毕的输液放入成品筐；当发现配置错误时未及时反馈给静配中心人员，未及时处理及干预。

2.2 药师因素。我院按照通排方式排药，没有具体到每个箩筐内输液袋的份数，也没有按照病区排药，一个箩筐内药物份数过多，护士在重复、繁重、单一的配药任务中，容易产生疲劳，增加不安全因素[7]。

2.3 静配中心布局因素。静配中心的5S管理及台面标识不够清楚，导致临床支援护士因为环境的陌生、静配中心的配置和病房传统配置的差异性不习惯，更容易发生错误。

2.4 组织管理及培训因素。由于静配中心成立于2017年，学科较年轻，同时缺乏相关的系统性培训，科室固定护士偏少增加安全隐患。科内小组长职责未落实到位，出仓核对时间仓促，未仔细核对，科内没有设置发生异常情况的叫停机制。

2.5 静配中心上班时间。静配中心上班时间较早为每天6∶00开始，90%的护士没有进食早餐，容易发生低血糖和注意力不集中。

3.确定根本原因。RCA小组成员运用头脑风暴鱼骨图分析确定配置错误的根本原因为药师排药流程、护士配药流程不够合理、没有根据本科室的工作特点与工作流程对非本科室护士进行规范化的系统培训。根据确定的每一根本原因结合科室情况制定难溶性药物配置需改善方案/行动计划，见表2。

表2 难溶性药物配置改善方案/行动计划

表1 难溶性药物配置不良事件分析报告——事件序列表

体会

RCA起源于美国，最早应用于航空安全，核工业等领域，之后广泛应用于各行业，1997年JCAHO引用该方法用于医疗安全事件调查分析，RCA是一项结构化的问题处理法，用以找出问题的根本原因并加以解决，而非关注问题的表证。医疗环节的错误大多来自不良的体系设计、作业流程、工作条件等因素，人员仅是在特殊条件下被诱导而造成的因素[8]。使用系统性调查方法，找出不良事件潜在的特殊原因并试着了解事件发生最基本的因素或环境背景，可降低不良事件的发生率。应用RCA分析难溶性药物配置错误，是提高用药安全的有效保证，可以有效地分析系统问题并提出解决方案，建立针对系统非惩罚性环境的护理安全文化，保障患者安全。