微信平台在肝胆外科带管出院患者延续服务中的应用

□ 徐雪珑 XU Xue-long 徐利平 XU Li-ping 朱明辉 ZHU Ming-hui 谢小鸟 XIE Xiao-niao*

肝胆手术患者常需要放置导管引流胆汁、保持胆道通畅、避免胆汁外漏[1]。该类患者在术后很长一段时间需要带管生活，但是很多患者在出院后无法得到专业指导，居家治疗期间常伴有导管脱落、堵塞甚至感染等并发症发生，导致二次置管。导管相关并发症的发生不仅给患者带来了痛苦，影响术后康复，而且也给医患纠纷埋下了隐患。因此，院外给予患者积极的延续性宣教指导十分必要。微信作为即时语音通讯软件，具有操作简单、方便、快捷等特点，应用较为广泛[2]。近年来，利用微信的多种功能实现延续性服务的效果逐渐被认可。现选取我院肝胆外科2017年1月至2018年12月收治的310例带管出院的患者为研究对象，探讨微信平台在延续性护理服务中的应用效果。

资料与方法

1.一般资料。选取肝胆外科2017年1—12月收治的150例带管出院患者为对照组，另选取肝胆外科2018年1—12月收治的160例带管出院患者为观察组。纳入标准：(1)行胆道手术，术后观察稳定，带管出院者；(2)置管时间＞14天；(3)视力、听力、沟通能力正常；(4)有智能手机、会使用微信软件；(5)均自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：(1)既往有置管经历者；(2)有酗酒、药物滥用病史者；(3)有严重的躯体活动障碍；(4)有脑部疾患、颅脑损伤；(5)既往有心理、精神疾病或有沟通障碍者；(6)合并有其他重要器官严重疾病。

对照组男79例，女71例，年龄18～75岁，平均年龄55.65±12.58岁； 体 质 量 指 数 (BMI)18～26kg/m2， 平 均22.34±4.12kg/m2；疾病类型：肝内胆管结石合并感染58例，急性结石胆囊炎50例，急性重症胆管炎42例；带管种类：“T”管55例，经皮经肝胆管引流(PTCD)管45例，经皮经肝胆囊引流(PTGD)管50例。观察组男85例，女75例，年龄18～75岁，平均年龄54.21±13.25岁；体质量指数(BMI)18～26kg/m2，平均22.45±4.32kg/m2；疾病类型：肝内胆管结石合并感染50例，急性结石胆囊炎59例，急性重症胆管炎51例；带管种类：“T”管57例，经皮经肝胆管引流(PTCD)管50例，经皮经肝胆囊引流(PTGD)管53例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 (p＞0.05)。

2.方法。两组患者住院期间接受的治疗方法及围手术期护理方法基本均衡，所使用导管在型号、规格上统一。对照组采用常规宣教指导，观察组在对照组的基础上采用微信平台管理，具体内容如下：

2.1 常规宣教指导。患者出院1天前发放《导管维护手册》，结合手册内容向患者及其家属讲解置管的重要性及带管回家的注意事项、拔管时间等，在床边演示导管的维护事项，包括固定导管、观察引流液、倾倒引流液、更换引流袋等[3]，教会患者及家属上述内容。出院时发放健康指导卡及《引流液观察记录表》，嘱患者若有问题可联系病区进行咨询，按照记录表内容将引流液的颜色、性质、数量进行详细记录。出院7天后电话随访1次，询问患者的导管情况、检查记录表的内容及观察是否出现并发症，解答患者及其家属的疑问，给予相应的指导。

2.2 微信平台管理。(1)成立微信平台管理小组：由1名肝胆外科护士长、2名医生、3名护士及1名网络平台管理员组成，小组成员有3年以上相关执业经验，且沟通能力良好、责任心强、专业技术扎实，熟悉微信的相关操作。小组成员协商编写统一的导管宣教内容。(2)微信平台管理的开展：①公众号推送知识：出院前，告知患者及家属此项研究的目的、意义及方法[4]，征得同意后邀请患者及其家属扫描二维码关注“瑞医肝胆外科”的公众号及微信群。出院后采用公众号定期推送导管维护的基本知识(引流液观察、引流袋更换、引流口周围的处理、引流管固定方法、夹管操作等)、饮食、日常生活指导、并发症预防知识的文本、视频，每周推送3次，推送时间为晚19∶00左右。②微信群在线指导：微信群每天有小组成员在线回答患者的各种问题，解答患者在院外遇到的导管维护问题，接受与疾病相关的知识咨询，如带管生活、日常导管维护、导管的观察、异常情况的处理等，并了解患者并发症情况。整理共性问题后将问题的解决方法以视频、图片、语音、文字信息等形式发送群内。引导患者及家属采用文字或语音的形式进行群内讨论和交流[5]。③反馈式提问：为提高患者的积极性，开展有奖问答互动环节，发送相关题目进行引流管维护知识提问，引导患者及家属回答，对回答正确者发放红包奖励，强化认知。对回答错误或有偏差者，针对情况重新进行知识教育[6]。于患者复诊前在群里通过@的方式进行提醒。④微信平台的管理：完善网络管理，防止虚假宣传的人员入群，保护患者隐私，同时禁止散播违背该群宗旨的信息。修改微信群内成员的备注名并分组，如患者组、家属组、管理组。1周内未上线者进行电话联系，了解原因，给予相应的干预，确保患者能够按时进行导管维护。

3.观察指标

3.1 导管自我管理能力。采用自行设计的《带管出院患者导管管理能力量表》，该量表包括日常导管观察(7个条目)、无菌操作方法(6个条目)、维护依从性(5个条目)、异常处理(3个条目)、管理信心(5个条目)、带管日常活动(5个条目)、信息获取(5个条目)7个维度36个条目，每个条目根据程度不同计1～5分(完全没有做到→完全做到)，得分范围为36～180分，＜108分为较差，108～144分为中等，＞144分为较好。分数越高表明自我管理能力越好。该量表的Cronbach'sα系数为0.874，内容效度指数为0.922。

3.2 导管相关并发症。统计患者在出院期间发生导管感染、导管移位、导管脱落、导管堵塞等并发症发生情况。

3.3 延续性服务满意度。采用自行设计的《延续性服务满意程度调查问卷》于患者拔管时进行调查，共包括服务方式、宣教内容、宣教技术三个条目，其中每个条目计分1～4分，4分为非常满意、3分为满意、2分为不满意、1分为非常不满意，该问卷的Cronbach'sα系数为0.868，内容效度指数为0.911。

4.统计学处理。采用SPSS20.0，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验，p＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.两组患者导管自我管理能力的比较。观察组患者《带管出院患者导管管理能力量表》各维度的得分均高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)，说明观察组患者的导管自我管理能力好于对照组。见表1。

2.两组患者的导管相关并发症发生率比较。观察组的导管移位、脱落、堵塞、局部感染等并发症发生率为6.25% (10/160)，低于对照组14.0% (21/150)，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表1 患者导管自我管理能力得分(分，x±s)

表2 患者导管相关并发症发生率

3.两组患者对延续性服务的满意度比较。观察组患者延续性服务满意度各条目均分高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表3 患者对延续性服务的满意度(分，x±s)

讨论

外置引流管是肝胆外科手术患者比较常见的操作，常见的引流管种类有“T”管、PTCD管、PTGD管等。有效、充分、安全的术后引流是肝胆外科患者术后康复的重要因素[7]。当前医院的医疗资源紧张，为了提升床位周转率，同时降低患者的住院费用，大部分肝胆外科置管患者在病情稳定后需要带引流管出院继续接受治疗。患者在住院期间由专业人员提供导管维护服务，因此并发症较少。但在居家治疗期间，医学知识、引流管维护知识的缺乏给患者出院带管治疗埋下了安全隐患[8]。为了方便患者，减轻导管维护的难度，防范导管并发症的风险，对患者进行院外延续性服务显得十分重要。

为了减少肝胆外科带管出院患者的并发症，笔者所在科室在延续性服务中采用微信平台管理。研究结果显示，与常规宣教指导相比，采用微信平台管理的观察组患者日常导管观察、维护依从性、异常处理等导管自我管理能力较好(p＜0.05)，提示微信平台管理能够提高患者的带管管理能力。自我管理能力是个体为了生存、维持增进健康而采取的积极行为[9]。自我管理能力较好的患者往往拥有较好的临床结局。近年来，虽然延续性服务的实施已经受到各大医院的重视，但总体而言形式较为单一，大多停留在出院前的健康指导、出院后的电话随访以及门诊复诊等阶段。以上方式存在很多的不足之处，如受时间、空间的限制，患者接受的指导较为抽象，无法满足实际需求。患者的自我管理意识较差，缺乏连续、主动的观察与自我管理。微信是一种应用广泛的网络即时通讯软件，目前在我国已经超过3亿人使用。该通讯软件可发布和接受文字、语音、视频、图片等丰富的信息，还能实现实时视频和对讲，这给网络环境下的患者学习提供了一个方便的平台[10-11]。微信平台及微信群的应用，实现了点对面、面对面的交流，使患者在方便的时间、方便的地点选择性地重复观看导管维护知识、技能的文字资料、图片、视频等内容，而且护理内容图文并茂，声像兼备[12]，提高了患者的学习积极性，促进了知识的掌握，较常规延续性服务更能有效指导患者进行正确的院外导管自我护理[13]。

本研究结果显示，采用微信平台管理的观察组患者导管相关并发症的发生率低于常规宣教指导的对照组患者(p＜0.05)。李晓婷等研究报道[14]，微信平台延续性服务能够减少胆道疾病带管出院患者的导管并发症，与本研究结果基本一致。究其原因，可能在于患者定期接受微信平台的知识推送，通过图文并茂的健康教育，提高了预防及缓解引流管相关并发症的预防和处置能力。同时微信群内每天有专业人员提供咨询，解答疑问，进行导管维护知识教育、提醒，建立了患者对自身疾病的责任感，形成健康行为[15]，达到预防、降低并发症的目的。而常规延续性服务对各种并发症缺乏预见性和约束力。本研究结果还显示，采用微信平台管理的观察组患者对延续性服务的满意度高于常规宣教指导的对照组(p＜0.05)。微信能够随时随地为患者提供健康信息，且对于导管维护的知识能及时复习，避免忘记，有效改变了传统延续性服务患者的被动接受的局面。

值得注意的是，随着患者的增多，患者对微信平台信息的质量、深度要求较之前提高，因此，微信管理团队的人员构建还需要进一步深化。同时，部分患者由于年龄大、文化程度低，微信的使用不够熟练，因此还要采用多元化的延续性服务模式。

综上所述，微信平台管理能够提高肝胆外科出院患者对导管的自我管理能力，减少导管并发症，提高其对服务的满意度。