2型糖尿病患者住院费用及影响因素研究

2020-06-12曾祥嫚ZENGXiangman杨毓芳YANGYufang王明红WANGMinghong茹平RUPing

医院管理论坛 2020年2期

□ 曾祥嫚 ZENG Xiang-man 杨毓芳 YANG Yu-fang 王明红 WANG Ming-hong* 茹平 RU Ping

糖尿病是常见病、多发病，我国18岁及以上成人糖尿病患病率为9.7%，患病人数居全球首位[1-2]。糖尿病不仅给患者带来身体和精神上的损害，增加患者经济负担，更给国家医疗卫生服务带来巨大挑战，将医疗费用控制在合理范围内，对政府、医保部门、医院和患者都具有重要的现实意义。诊断相关组(Diagnosis-related groups，DRGs)是目前国际上较理想的病例组合模式，其综合反映病例的严重程度、医疗服务强度、资源消耗程度和预后，是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法[3]。本研究对宁波市2型糖尿病患者的住院费用进行分析，旨在为本地区实施DRGs提供参考。

资料与方法

1 资料来源。资料来源于宁波市某三甲医院住院病案首页，选取2016年1月1日至2017年12月31日主要诊断为2型糖尿病(E11.-)的患者为研究对象，剔除“住院天数为1天、转归其他、当天出院再入院”等数据。依据疾病主要诊断，对主要诊断错误的数据进行修正、删除和清洗，并对缺失数据通过查找电子病历、纸质病历进行填补。最终共纳入1733例2型糖尿病患者信息。采用查尔森合并症加权指数(Charlson index of comorbidity，WIC)评分系统[4](见表1)，计算入选病例合并症的WIC分值。考虑到评分系统中包括糖尿病及其并发症，评分时按照以往研究方法将其忽略[5]。

表1 查尔森合并症加权指数(WIC)评分

2.数据处理。按照住院费用百分位数(P25，P50，P75)将研究对象分为4组，低费用组(≤6290.41元)、中费用组(6290.42～8006.56元)、较高费用组(8006.57～10268.74元)和高费用组(＞10268.74元)；按照年龄百分位数(P25，P50，P75)分为≤52岁、53～61岁、62～71岁、＞71岁4组；WIC分为0分和≥1分2组；按照住院天数百分位数(P25，P50，P75)分为≤5天、6～7天、8～9天、＞9天4组。处理后的各变量命名、赋值及进入单因素累积logstic回归的方式见表2。

3.研究方法。医学研究中，Logistic回归是分析有序分类资料的常用方法之一，但该法必须满足比例优势假定条件，即对自变量xi而言，不同累积对数发生比的回归线相互平行，只是截距参数有所差异[6]。但在实际工作中，这一条件并不总是能满足，尤其在自变量较多的情况下。很难保证每一自变量都符合这一条件，对不满足假定条件的数据，可采用偏比例优势模型[6-7]。

4.统计分析。采用Microsoft Excel2003建立数据库，SAS9.4软件进行数据处理与分析。计数资料用例数和百分比表示，正态分布计量资料用均值和标准差描述其集中趋势和离散趋势，偏态分布计量资料则用中位数和四分位间距进行描述；通过单因素Logistic回归和相关自变量分析，确定进入多因素logistic回归分析的变量；通过比例优势假定条件验证确定多因素logistic回归分析模型，若各变量均满足比例优势假定条件，采用Logistic回归模型分析住院费用影响因素，否则使用偏比例优势模型分析。以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本情况。1733例糖尿病患者中，住院费用最高42603.80元，最低1830.40元，中位数8006.57元(经Shapiro-Wilk正态性检验，W=0.810，p＜0.05)。不同因素患者住院情况及费用见表3。

2.单因素Logistic回归分析。由表4知，住院费用与性别、年龄、WIC及住院天数相关(p＜0.05)；有职工医保的患者与自费患者相比差异有统计学意义(p＜0.05)；伴昏迷、酮症酸中毒、肾并发症、眼并发症、神经并发症、足病、多并发症患者与无并发症患者相比差异有统计学意义(p＜0.05)。比例优势假定条件验证发现，并发症和WIC不满足条件(χ2=27.171，p=0.040；χ2=14.463，p=0.001)见表4，遂采用偏比例优势模型进行住院费用影响因素分析。

表2 纳入分析的变量与赋值

表3 患者基本情况与住院费用

3.偏比例优势模型。由表5知，各自变量间独立，不存在多重共线性。这样，除住院次数外其余变量均进入偏比例优势模型分析。

由表6知，年龄大于62岁、住院时间长和有医保的患者，住院费用较高(p＜0.05)。以不同分割点对因变量划分，并发症和WIC的参数估计值相差较大；以3为分割点(3对应的是高费用组，分割点表示高费用与较高、中、低费用相比)，伴昏迷、酮症酸中毒、足病、多并发症和WIC≥1的患者比无并发症和WIC=0分的患者，花费大于10268.74元(即高费用)的概率要大(p＜0.05)；以2为分割点(2对应的是较高费用组，分割点表示高、较高费用组与中、低费用组相比)，伴酮症酸中毒、足病、多并发症和WIC≥1的患者比无并发症和WIC= 0分的患者，花费大于8006.57元(即至少为较高费用组)的概率要大(p＜0.05)；以1为分割点(1对应的是中费用组，分割点表示高、较高、中费用组与低费用组相比)，伴酮症酸中毒和足病患者比无并发症患者，花费大于6290.42元(即至少为中费用组)的概率要大(p＜0.05)。

讨论

过去几十年，世界各国医疗费用急剧增长。我国以药品、耗材和检查养医，医疗服务按项目付费等现状带来了过度诊疗、过度用药、医疗费用上升、医疗支出结构失常、医务人员劳动价值得不到体现等弊端。如何控制日益膨胀的医疗费用成为政府最关注的问题之一。1983年美国实行按诊断相关分组定额预付费制度(DRGs-PPS)的改革方案，该方案为美国带来的经济效益使其受到具有医疗费用膨胀这一通病的诸多国家的青睐，之后陆续被欧洲、澳大利亚和部分亚洲国家引进[3]。在我国，北京、上海、广东也相继进行了这方面尝试。2017年浙江在全省二级以上医院应用DRGs开展医院医疗服务质量与绩效评价工作。事实上，由于各地经济状况、医疗保险制度、医疗服务提供及医疗价格核算不同，不能将其原样引进，而应通过其思想探索出一套适合本地的DRGs分类系统。因此，有必要对疾病住院费用及影响因素进行深入挖掘。本研究以2型糖尿病为例，研究结果显示，住院费用与年龄、住院天数、支付方式、WIC及并发症相关。提示，医疗控费和DRGs分类研究应将上述影响因素纳入综合考虑。

住院天数越长，费用越高，住院天数15天及以上患者，费用高于平均水平的概率增加5.825倍[8]。本研究显示，与住院天数≤5天患者的住院费用相比，6～7天、8～9天和9天以上患者费用至少高于平均水平的概率分别增加7.330倍、47.484倍和449.448倍。本研究结果与既往研究结果基本一致，不同的是本研究住院天数分组更细化，更符合糖尿病患者当前住院天数的实际情况。

WIC评分是基于19种基础疾病的评分系统，每个疾病权重1～6分，累积之和即为患者基础疾病评分，通常被用来预测内科患者的病死率，可以较好地评价ICU危重患者的28天预后和基础疾病对癌症患者1年生存率预后的影响[9-11]。2型糖尿病发病具有年龄依赖性，患病率随年龄增长而增加[12]，而人体随年龄增长，致病因子累积，各种疾病随之出现，部分患者会合并一些其他疾病。但并非所有合并症在一次住院中都会进行治疗，如果单从有或无分析并不合适，因此有必要对入选病例合并症进行WIC评分。结果显示，住院费用与WIC相关，WIC≥1分患者费用至少为较高费用组的概率增加0.334倍，为高费用组的概率增加0.873倍。这与实际相符，WIC分值越高，合并疾病越严重，治疗难度及医疗服务强度增大，消耗的医疗资源增加。在DRGs和医疗控费研究时，合并症这一重要因素不能忽略。

表4 住院费用单因素Logistic回归分析结果

表5 多重共线性分析结果

并发症与住院费用有关[13]。糖尿病并发症遍及全身各重要器官[14]。本研究中，我们同样也对其并发症进行了分析。考虑到糖尿病ICD-10分类的特点，我们从主要诊断入手，抓取主要诊断为2型糖尿病即E11.0-E11.9的数据。与既往研究[13，15]相同的是，结果均显示并发症与住院费用有关；不同的是我们不是从有或无或并发症个数分析，而是从并发症类别探讨。结果显示，伴昏迷、酮症酸中毒、足病和多并发症患者费用为高费用组的概率分别增加3.097倍、2.249倍、6.119倍和0.996倍；伴酮症酸中毒、足病和多并发症患者费用至少为较高费用组的概率分别增加2.761倍、5.230倍和0.571倍；伴酮症酸中毒和足病患者费用至少为中费用组的概率分别增加2.945倍和9.165倍。糖尿病伴昏迷和伴酮症酸中毒是最常见的糖尿病急症，也是最严重的糖尿病并发症[14]，而糖尿病足治疗困难，相对其他患者，在抗生素、营养支持、改善循环方面有更高的费用支出。糖尿病多并发症实则指有两个及以上并发症，在药费、检查费方面支出更高。对于患者，积极控制高血糖、高血压，纠正脂代谢紊乱，抗血小板治疗，改善胰岛素敏感性，无疑是减轻疾病负担最有效的方式。在DRGs研究时，并发症应作为重点考虑内容。

研究中自费患者多数是异地就医，部分外地医保参保人员受异地就医医保政策和联网等因素制约，报销比例可能低于当地就医。与自费患者比较，有本地职工医保和居民医保的患者住院费用至少为中费用组或较高费用组或高费用组的概率分别增加0.867倍和0.595倍。原因可能有两方面，一是部分享有本地医保的患者因医疗费用可以报销而过度利用医疗服务，二是自费患者因经济压力而对部分医疗服务利用不足。因此，要切实减轻患者负担，应加大各类医疗保险人群覆盖范围和费用报销种类，完善医疗保障制度。

随着年龄的增长，脏器功能减退，抵抗力不断下降，身体恢复时间延长，住院费用相应增加。年龄每增加1岁，住院费用增加1.08倍[15]。本研究显示，与年龄≤52岁患者相比，年龄62～71岁、71岁以上患者住院费用至少为中费用组或较高费用组或高费用组的概率分别增加0.430倍和0.501倍。DRGs研究中可以将其作为节点变量[16-17]。