基于DRGs的医院内部绩效管理与评价*

□ 袁波英 YUAN Bo-ying 林凯 LIN Kai* 杨永挺 Yang Yong-ting 王锦毓 WANG Jin-yu

完善医院内部绩效评价制度，实现医院精准管理是深化医药卫生体制改革，加快建立现代医院管理制度的重要内容。疾病风险调整运用数量统计的方法对各种风险因素进行分类分析，能够克服传统评价方法造成的评价偏倚，是国际上被广泛应用于改进医院管理的评价方法[1-2]。本研究利用浙江省初步运行的DRGs(疾病诊断相关分组)评价工具，通过分析医院某科室不同医疗组之间住院医疗服务产出效率，探讨基于DRGs评价的应用价值，提出改进建议，为推进医院精细化管理提供参考。

资料与方法

资料来源。以该医院优势学科胸部肿瘤外科5个医疗组为研究对象。基于数据可获得性以及季节变化对病种构成影响等因素考虑，分别选取2017年1月1日―2017年6月30日和2018年1月1日―2018年6月30日两个时间段病例为研究样本。利用住院病案首页管理系统，在删除主诊断不明确、未入组和住院天数大于60天的病例后，共收集病历首页3210份，有效率为99.63%。

2.研究方法。利用浙江省医院质量管理与绩效评价平台，比较不同医疗组和不同时间段各医疗组的医疗服务产出变化，其中以医疗组组间横向比较水平差异，以自身纵向比较各自发展变化，以综合反映服务现况和改进状况。

选取RW(相对权重)≥2的病例数和CMI指数(病例组合指数)反映各医疗组收治病种难度[3]。选取TEI系数(时间消耗系数)和CEI系数(费用消耗系数)反映时间、资源消耗及服务效率[4]。在此基础上，以医院下达给科室的控费目标值为基准，利用相关指标进行调整校正，测定2018年下半年百元医疗收入消耗卫生材料费、均次住院费用增长率等指标控制值。

结果

1.服务能力。2018年上半年胸部肿瘤外科RW≥2的病例数同比增加74例，占出院病人的比例提高了2.18%，CMI值则大致相当。其中A医疗组RW≥2例数的病例数最多、占比最高，且CMI值也最高，医疗服务能力最强；E医疗组RW≥2占比同比增长了5.95%，且CMI值增加了0.1，进步最快；C医疗组RW≥2占比同比下降了3.25个百分点，且CMI值也略微下降，需引起医院相关绩效管理部门的重视。详见表1。

2.服务效率。2018年上半年胸部肿瘤外科医疗费用增长率同比下降了2.51%，平均住院日下降了1.81天，CEI和TEI系数均略有下降。详见表2。在预设各医疗组诊疗行为规范、时间安排合适且费用合理的前提下，A医疗组和E医疗组，CEI和TEI系数均呈现下降态势，时间消耗少且费用控制好；B医疗组和C医疗组CEI系数有下降，但TEI系数均略有上升，在做好费用控制同时需关注时间成本消耗；D医疗组尽管平均住院日下降了1.33天，但CEI和TEI系数均呈现上升态势，提示时间成本和医疗费用相对较高，需结合实际情况进行专题分析，进一步做好绩效管理工作。详见表2。

表2 医疗组服务效率指标

3.控费目标。按科室目标值42元为基准，乘以2018年上半年各医疗组CMI与科室CMI比值，各医疗组百元医疗收入消耗卫生材料费个性化目标值在46.30元 ～38.09元之间。其中A医疗组CMI值高于科室平均水平，消耗医疗资源最多，在前述假设条件下认为病种难度较高，目标值可适当放宽至46.30元；E医疗组CMI值最小，消耗医疗资源最少，目标值应调整至38.09元。

按科室目标值5%为基准，乘以2018年上半年科室CEI与各医疗组CEI比值，再乘以各医疗组CMI与科室CMI比值，各医疗组住院均次费用增长率个性化目标值在4.77%～5.69%之间。其中A医疗组CEI系数低于科室平均水平，CMI指数高于平均水平，费用控制好，病种难度可能较高，目标值经调整因子校正可适当放宽至5.69%；C医疗组CEI系数高于科室平均水平，CMI指数则低于平均水平，需执行更严格控费举措，目标值调整至4.77%。详见表3。

表3 调整后的医疗组控费目标值

讨论

1.基于DRGs的评价是实现医院精细化管理的必然选择。分析结果表明，基于DRGs分组的住院服务产出分析能够相对合理地评价不同时期和不同医疗组间的绩效，能够体现医院战略发展目标、适应管理要求并解决医院内部绩效考核难点，是医院特别是三甲医院实现精细管理的必然选择。

现代医院管理制度建设要求医院转变经营管理模式，关注发展背后的质量效益；区域卫生规划和医共体建设要求三级医院将服务重点定位在疑难杂症和急危重症患者的诊治上，并逐步减少门诊患者服务人次(多为常见病和多发病患者)。医院必须根据运营管理的需要和政策文件的要求，出台相应的内部绩效考核政策，建立奖优罚劣的激励约束机制，引导医务人员从依赖服务人次增加的粗放式增长转变到重视收治危重病人和提高服务效益的轨道上来。DRGs评价将症状相似、治疗过程类同的患者划归为若干组，并综合考虑了患者的年龄、性别、并发症和合并症、手术和相关操作等相关因素，以CMI指数等相关指标来反映疾病的难易程度，适应于绝大多数急性住院疾病分组(慢性病、精神类疾病除外)，是一种较为客观科学的评价方法[5-6]。评价结果能为医院管理者改进管理方式、提升效率水平、保证质量安全和确立优势学科等诸多方面提供证据支持。

2.基于DRGs的评价是控制医疗费用不合理增长的迫切需要。控制医疗费用增长速度、优化公立医院收支结构是现阶段深化医改的重要任务。浙江省出台了《关于明确2018年控费目标的通知》(浙卫发〔2018〕26号)等文件，对部分省属三甲医院设定了明确的控费目标，并建立了较严格的费用控制监测和考核机制。这势必要求医院管理者依据科学的管理工具，将相关目标值科学地分解到各科室、各医疗组，并确保目标的科学、可行。

既往经验表明，如果将政府文件要求的目标值直接下达到各医疗组，采取简单机械的同一标准，则容易忽视各医疗组收治的病例复杂程度等差异，导致评价结果和客观事实的严重偏离，容易引起医务人员的抵触情绪，影响政策的执行效果。本研究尝试使用DRGs相关评价指数分解控费目标值，为各医疗组制定了个性化的控费指标值。相较传统评价方法，指标在制定过程中综合考虑了各医疗组服务能力、服务效率等因素，一定程度上校正了病种差异等混杂因素的干扰，易于被行政管理部门、医院管理者和医务人员广泛接受，是下一阶段管理评价的发展方向。

3.基于DRGs的评价需夯实数据采集等工作基础。数据采集的准确真实是推动DRGs评价发展的前提和基础，需根据评价中发现的问题完善数据采集方法，夯实工作基础。

从数据采集的角度看，能否将医师的相关诊断和操作转换成正确的国际疾病诊断分类码(ICD-10)和临床修正的手术操作码(ICD-9-CM)是影响评价结果的重要因素。除疾病编码人员能力因素影响外，目前尚缺乏一套能更好地与DRGs评价契合的编码体系。基于ICD-10的疾病编码有较多的扩展版本，存在着分组标准上的不一致。许多医院为了临床诊断的需要在原版本基础上自行扩展了细目，影响了分析效能。手术编码则存在着不能完整表述手术种类、方式和难度等难题，导致分析结果中尚不能完整体现新术种、新操作的风险系数，可能影响医务人员对于绩效评价的接受程度。

既往研究从提高编码人员技能水平等角度做了较多的探索，但对于如何建立和完善采集数据的机制讨论则较少，提示未来研究需更加关注疾病诊断编码和手术操作编码的统一完善，病案首页的数据质量直接影响DRGs数据分析[7]。建议浙江省相关管理部门应适时与国家C-DRG疾病诊断编码标准做对接，并参照北京CN-DRG的工作机制建立相应的编码维护委员会，保证数据采集质量[8]。在手术编码方面，上海某医院在采用中国医疗服务操作项目分类编码(CCHI)基础上，尝试采用美国的ICD-10-PCS(The ICD-10 Procedure Coding System)[9]进行分组，亦值得进一步关注学习。

4.基于DRGs的评价需完善评价方法。评价结果的科学客观是推动DRGs评价发展的关键环节，需从优化分组方法、增加评价指标等角度进一步完善分组评价方法。

国际上DRGs评价普遍以各病例分组的成本消耗来测算病例相对权重(Relative Weight，RW)，各医疗单元再根据收治病例的相对权重加权平均测算出各自的病例组合系数及相关衍生指数。由于现阶段医疗定价体系不完善、信息标准建设滞后等因素尚无法客观获取标准一致的区域性医疗服务成本数据，国内实践过程中多以医疗费用支出替代资源消耗成本，易受不合理医疗定价的影响，也可能混杂了不合理用药和过度检查治疗等因素，还不能精准反映分组病例的复杂程度和资源消耗水平。本次研究中以除去药品费用后的医疗费用支出计算相对权重，还无法消除不合理定价、不合理检查对相对权重的影响(检查费用越高，病组权重越大)，也不能控制人为分解住院天数对评价结果的影响(分解权重较大的病组住院天数，从而做大医疗单元的CMI指数)。

从短期看，应加快医院内部信息系统集成的建设进度，在应用DRGs评价指标的基础上，同步关注医疗质量与安全指标。例如在分析医疗CMI指数时应配合分析该医疗单元的当天重返住院率、7天重返住院率等指标，严格约束分解住院次数行为，并在测算时扣除一定时期内重复出入院的病例费用，从而保证结果的客观真实。从已有研究看，C-DRG在分组过程中参照了澳大利亚疾病分组办法，以住院时间为衡量标准计算相对权重和有效诊断的累积资源消耗，并以测算病例复杂性PCI指数替代CMI指数[10]，亦是一种值得借鉴的做法。从发展角度看，管理部门应参照国际通行做法，适时推进区域性医疗服务成本测算，精准厘定相关病组难易程度和资源消耗水平，持续改进基于DRGs的评价方法。