双额大骨瓣减压术治疗脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀的GOS 评分及并发症分析

卢增活， 张乃崇

（1 茂名市骨伤科医院 骨外科， 广东 茂名525011； 2 茂名市人民医院 神经外一科， 广东 茂名525000）

弥漫性脑肿胀多由外伤引起， 为常见的重型颅脑挫伤疾病。 由于严重性颅脑挫伤， 数小时后患者的脑部组织会出现持续肿胀［1－2］。 目前多对脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者行双额大骨瓣减压术治疗。 本研究选择我院2005 年12 月至2015年4 月收治的98 例脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者， 分析双额大骨瓣减压术的治疗效果， 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2005 年12 月至2015 年4 月我院收治的98 例脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者， 依据治疗方式不同，分为研究组与对照组各49 例。 研究组女25 例， 男24 例； 年龄21 ～49 岁， 平均 （35.87±5.45） 岁； 伤后至入院时间10 min ～1.5h， 平均 （0.49±0.11） h。 对照组女23 例， 男26例； 年龄22 ～48 岁， 平均 （36.48±5.29） 岁； 伤后至入院时间12 min ～1.6h， 平均 （0.68±0.85） h。 本研究医学伦理委员会批准， 患者均签署知情同意书。 两组的一般资料比较差异无统计学意义 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2入选标准 纳入标准： ①年龄＞18 岁； ②资料齐全； ③无精神疾病与药物过敏史； ④确诊为弥漫性脑肿胀。 排除标准：①需要接受外科手术治疗的脑挫伤及颅内血肿病灶； ②合并脊髓损伤及多发性损伤的系统疾病； ③入院后处于濒死状态； ④资料不全且意识不清。

1.3 方法对照组行标准大骨瓣减压术： 患者取平仰卧位， 两侧切口以颧弓上耳屏的前1 cm 为起点， 绕过耳廓向上向后延伸到顶结节， 紧邻于皮缘下方进行开窗， 并去除骨瓣， 骨窗约12 cm × 14 cm 大小， 清除血肿、 挫裂伤及坏死的脑部组织。研究组行双额大骨瓣减压术： 患者取平卧位， 将头部垫高15°～30°； 使用头托， 以便手术时改变头位。 手术前采用脱水剂与利尿药降低患者的颅内压， 手术切口为冠状切口， 两侧以颧弓上耳屏的前1 cm 处为起点， 而两侧切口于耳廓上方位置向上向后行， 并在顶结节中线与连线的交点处汇合， 皮瓣往额侧方翻起， 紧邻于皮缘下方处开窗， 而两侧骨窗约15 cm × 12 cm大小， 骨窗中间需保留2 ～3 cm 骨桥。 切除蝶骨脊外1／3 部分， 骨窗需靠近颅底， 两侧同时进行减压操作， 维持逐步推进的形式， 促使急性脑膨出减少， 清除患者颅内凝血块， 放射状剪开硬脑膜后， 进行彻底止血， 于皮瓣下方安置引流管， 最后逐层缝合头皮。

1.4 观察指标及评定标准 ①比较两组患者的相关临床指标，包括基底池评分、 骨窗面积、 出血量及颅内血压。 ②使用格拉斯哥预后量表 （GOS） 对患者预后进行评价［3］。 5 分： 恢复良好且生活正常； 4 分： 轻度残疾， 但生活基本正常； 3 分： 重中度残疾， 能独立生活； 2 分： 意识清醒但呈植物人状态； 1分： 仅有睡眠、 睁眼反应。 ③统计两组患者的并发症情况， 包括癫痫、 脑嵌顿、 皮下积液、 脑脊液漏、 切口感染。

1.5 统计学分析采用SPSS22.0软件分析数据， 计量资料以x± s 表示， 比较采用t 检验； 计数资料以n （%） 表示， 比较采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的相关临床指标比较研究组的骨窗面积大于对照组，出血量及颅内血压低于对照组 （P均＜0.05）。 见表1。

表1 两组的相关临床指标比较 （±s）

表1 两组的相关临床指标比较 （±s）

组别 n 基底池评分（分）骨窗面积（cm2）出血量（mL）颅内血压（mmHg）研究组 49 1.88±0.53 207.30±5.32 1123.91±46.87 18.58±6.97对照组 49 1.91±1.54 175.91±4.70 1634.22±51.14 31.73±7.20 t 0.129 30.953 51.495 9.186 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组的GOS评分比较研究组的GOS 评分显著优于对照组， 差异具统计学意义 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组的GOS 评分比较 ［n （%）］

2.3 两组的并发症情况比较研究组的癫痫、 脑嵌顿、 皮下积液、 脑脊液漏、 切口感染发生率均明显低于对照组 （P＜0.05）。见表3。

3 讨论

弥漫性脑肿胀的主要诊断依据为头颅CT， 通常在头颅挫伤后的数小时进行检查， 可出现比较明显的持续性脑部水肿， 其侧脑室、 侧裂池、 桥池、 鞍上池以及第四与第三脑室消失或缩小［4］。 目前多对脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者行双额大骨瓣减压术治疗。

表3 两组的并发症情况比较 ［n （%）］

外伤后脑部释放的儿茶酚胺、 兴奋氨基酸及自由基等化学递质可经过脑脊液循环到第四、 第三脑室， 并作用于脑干血管的运动中枢， 继而导致脑血管迅速扩张， 血容量与血流量快速增加， 致使颅内压急速增高， 脑部组织膨胀且体积变大［5］。 本研究结果显示， 研究组的骨窗面积大于对照组， 出血量及颅内血压低于对照组， GOS 评分显著优于对照组， 且癫痫、 脑嵌顿、 皮下积液、 脑脊液漏、 切口感染等并发症发生率明显低于对照组 （P均＜0.05）， 与吴晓翔［6］的研究结果相似， 表明患者行双额大骨瓣减压术可有效降低颅内血压， 提高临床疗效， 并减少并发症的发生。 因脑肿胀患者两侧半球为弥漫性水肿， 若使用单侧开颅术治疗可能存在脑膨出风险， 而且还会造成脑中线发生移位， 致使病情进一步恶化。 近年来双额大骨瓣减压术用于维护脑部中线结构及降低颅内血压的疗效已被证实， 因暴露范围与手术视野较广， 便于观察并彻底除去坏死组织、 半球挫伤灶及颅内血肿。 同时双额大骨瓣减压术手术骨窗面积较大， 使脑部中线移位发生率降低， 两侧大脑半球逐渐向正上方膨出， 继而降低患者颅内血压， 并改善脑部血流灌注， 减轻脑组织缺血损害， 避免大脑镰下疝以及小脑处幕切迹疝。 本研究受多种因素影响， 还未探讨患者头颅CT 的环池改变情况， 有待进一步研究。

综上所述， 脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者行双额大骨瓣减压术治疗不仅能有效降低颅内血压， 提高临床疗效， 而且还可减少并发症的发生， 值得临床推广。