不同脑脊液引流量对自发性脑室出血患者的临床应用分析

袁小强， 廖光辉， 赵加伟

（东莞市中医院 外科， 广东 东莞523000）

脑室出血是神经外科常见病， 占亚洲脑卒中发病的25% ～55%， 占欧美脑卒中发病的10% ～15%［1-2］。 其中， 自发性脑室出血起病急， 致死率、 致残率高， 占脑室出血的30% ～60%， 约有35%的患者出现脑积水［3］。 脑脊液外引流术是神经外科常见手术之一， 包括脑室外引流术和腰大池持续引流术，不仅有助于将血性或炎性脑脊液引流至颅外， 也可用于监控颅内压或行鞘内治疗， 是脑室出血的重要治疗手段， 已得到神经科医师广泛认可， 但多少脑脊液引流量对患者更有利目前尚无确切的证据。 本研究回顾性分析不同脑脊液引流量对自发性脑室出血患者的影响， 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月至2018 年10 月我院收治的67 例自发性脑室出血患者作为研究对象， 排除脑动脉瘤及血管畸形患者，围手术期均行脑脊液外引流术， 其中脑室外引流术46 例， 腰大池持续引流术21 例 （其中1 例为脑室引流管脱落， 改行腰大池持续引流术， 1 例行腰大池持续引流术引流不畅， 更换部位后再次行腰大池持续引流术）； 男性38 例， 女性29 例； 年龄22 ～88 岁； 未开颅58 例， 脑室镜下血肿清除9 例。 A 组（37 例）： 日平均引流量≤250 mL； B 组 （30 例）： 日平均引流量＞250 mL。 两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 （P ＞0.05）， 具有可比性。 两组均随访并记录1 年。

1.2 引流方法

1.2.1脑室外引流术 术前CT 扫描定位， 中线旁2.5 cm、 冠状缝前1 cm 处， 选择非优势半球的额叶入路， 穿刺方向与矢状面平行， 指向双侧外耳道假想联线， 导管置入深度自头皮算，不超过7 cm， 引流管经皮下潜行3 ～5 cm 后引出， 外接脑室引流瓶， 引流管最高点位于侧脑室平面10 ～15 cm。 当右侧脑室铸型、 穿刺部位皮肤感染等原因不宜穿刺时， 改左侧额叶入路， 也可双侧置管引流。

1.2.2腰大池持续引流术 患者取左侧卧位， 屈颈、 屈髋、 屈膝， 选取L3／L4间隙为穿刺点， 采用腰大池持续引流装置， 以5%利多卡因局部浸润麻醉， 左手固定穿刺点皮肤， 右手持20号硬膜外穿刺针垂直穿透皮肤后缓慢进针， 进针约5 cm 后有落空感， 抽出针芯， 可见脑脊液流出， 缓慢置入硅胶引流管到蛛网膜下腔间隙4 ～6 cm 左右， 拔除穿刺针， 固定引流管， 覆盖无菌纱块， 胶布固定， 接脑室引流瓶。

1.3 观察指标

两组患者均定期复查头颅CT， 血肿基本清除、 脑脊液澄清时夹管24 h， 无异常后拔管， 并记录引流时间。 术后2 周， 采用格拉斯哥意识评分法 （GCS） 评价患者的神经功能恢复情况；术后3 个月， 采用格拉斯哥预后评分法 （GOS） 评价患者的神经功能恢复情况。 GCS 评分越低， 患者的昏迷程度越严重；GOS 评分越低， 患者的预后情况越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析处理， 计量资料以均数± 标准差 （±s） 表示， 比较采用t 检验； 计数资料以n （%） 表示， 采用χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的神经功能恢复情况及引流时间比较

术后2 周， 两组患者的GCS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）； 术后3 个月， 两组患者的GOS 评分比较差异无统计学意义 （P ＞0.05）； B 组的引流时间明显短于A 组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者的神经功能恢复情况及引流时间比较 （±s）

表1 两组患者的神经功能恢复情况及引流时间比较 （±s）

组别 n 术后2 周GCS 评分（分） 术后3 个月GOS 评分（分） 引流时间 （d）B 组 30 13.77±2.49 4.53±0.86 5.37±0.76 A 组 37 13.78±1.81 4.76±0.49 6.86±0.67 t 0.019 1.376 8.523 P＞0.05 ＞0.05 <0.05

2.2 两组患者的术后脑积水发生率及并发症发生率比较

A 组术后脑积水发生率明显高于B 组， 差异有统计学意义（P＜0.05）； 两组患者的并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表2。

表2 两组患者的术后脑积水发生率及并发症发生率比较 ［n （%）］

3 讨论

脑室出血是脑积水发生的独立危险因素， 出血后慢性脑积水发生率较高， 对患者的生存质量产生严重的影响。 脑积水发生及形成机制尚不明确， 目前认为脑积水形成机制主要包括血红蛋白和铁离子学说、 蛛网膜下腔纤维化学说、 炎症及纤毛学说等［3］。 脑脊液外引流是治疗脑室出血的重要手段， 能够引流血性脑脊液， 减少破碎红细胞释放的血红蛋白毒性刺激， 减轻感染［4］， 并促进脑脊液的生成、 循环和吸收， 从而改善脑组织缺血、 缺氧状态， 减轻脑水肿， 对降低脑积水、 脑梗死发生率均有积极作用［5-6］。 关于脑脊液引流量多数认为不超过500 mL， 控制在200 mL／d 左右， 也有研究［7］认为300 ～400 mL是安全的， 关于多少脑脊液引流量对患者更有利则缺乏深入的研究支持。

本研究中， 67 例自发性脑室出血患者围手术期均行脑脊液外引流术， 结果显示， 术后2 周， 两组患者的GCS 评分比较，差异无统计学意义 （P ＞0.05）； 术后3 个月， 两组患者的GOS评分比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）； B 组的引流时间明显短于A 组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）； 两组患者的并发症发生率比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）。 分析其原因可能为， 脑室出血后脑积水等所有并发症的出现， 均由血液刺激引起， 脑室外引流能够减少血液的刺激， 降低脑积水等并发症的发生率。 那么， 自发性脑室出血者血性脑脊液引流越多， 脑积水发生率是否越低， 本研究在一定程度上支持这种说法， 但这种观点是在匀速引流且不过分引流致脑室塌陷的前提下， 即保留约100 ～150 mL 脑脊液， 毕竟引流量过多、 脑室塌陷引起的硬膜下／外血肿、 反常性脑疝等是致命的。

综上所述， 脑脊液外引流治疗脑室出血疗效确切， 脑脊液匀速引流且脑脊液每日总量在400 mL 以下是安全的， 在此范围内脑脊液引流量越多， 带管时间越短， 1 年内脑积水发生概率越低， 且不会影响患者神经功能的恢复情况。