后外侧结构重建在新鲜股骨颈骨折人工股骨头置换术中的应用

王戟森， 汪建样， 张毅， 廖建平

（九江市第一人民医院 骨科， 江西 九江332000）

人工髋关节置换术是目前治疗晚期股骨头坏死和严重髋关节骨性关节炎最为有效的方法， 也是治疗老年人 （>65 岁） 移位型股骨颈骨折 （Garden 分型Ⅲ型或Ⅳ型） 的主要方法。 近年来， 随着髋关节置换技术的不断发展， 如何减少手术创伤， 降低术后髋关节脱位等并发症发生率， 并早期恢复患者髋关节功能成为众多关节外科学者关注的热点问题。 目前髋关节置换术的入路多种多样， 但后外侧入路仍是最为经典亦最常用的手术入路。 经后外侧入路术后髋关节早期脱位发生率较高， 仅次于假体松动［1］， 是否常规修复关节囊及周围软组织至今仍有很大争议。 为了有效解决这一问题， 为最佳手术方案提供依据， 我院2016 年9 月至2017 年8 月对60 例新鲜股骨颈骨折患者行后外侧入路人工股骨头置换术， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2016 年9 月至2017 年8 月行后外侧入路人工股骨头置换术的60 例新鲜股骨颈骨折患者， 根据术中是否修补关节囊及外旋肌群分为重建组 （33 例） 和对照组（27 例）。 纳入标准： ①尽量选择骨质疏松非重度的单纯股骨颈骨折， 年龄≥75 岁； ②影像资料Garden 分型为Ⅲ型、 Ⅳ型的骨折； ③手术前各项检查指标 （血常规、 肝肾功能、 凝血功能、 心电图、 胸片、 心脏及双下肢血管彩色多普勒超声等） 均未见显著异常。 排除标准： ①因神经病变致瘫痪， 骨折前无独立行走能力； ②患阿尔茨海默病， 不能配合进行康复训练； ③既往有髋部手术史、 股骨颈骨折伴同侧重度髋关节退行性变、病理性股骨颈骨折； ④严重髋关节滑膜及软组织病变； ⑤先天性髋关节发育不良、 髋臼及股骨发育异常。 其中男32 例， 女28 例； 年龄75 ～90 岁， 平均84.5 岁； 右侧33 例， 左侧27例； 均为外力跌倒致伤、 新鲜骨折； 骨折Garden 分型： Ⅲ型19 例， Ⅳ型41 例； 合并内科疾病： 高血压33 例， 糖尿病21例， 慢性阻塞性肺疾病18 例， Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞4 例，既往有脑梗死8 例， 合并2 种及以上疾病25 例。 假体均选用生物型 （由北京蒙太因及春立正达医疗器械有限公司提供）。两组患者的一般资料比较无统计学差异 （P ＞0.05）。 见表1。

表1 两组的一般资料比较

1.2术前准备 入院后常规完成心电图、 心脏彩超、 左心功能测定、 胸片、 全腹部及双下肢血管彩超、 肝肾功能、 凝血功能等检查， 积极治疗合并的内科疾病， 根据中华医学会骨科学分会2018 年的 《成人股骨颈骨折诊疗指南》 要求， 目前已不再行患肢持续皮牵引， 术前常规给予非甾体药物减轻疼痛。 原发性高血压患者需将血压控制在<130／90 mm Hg， 空腹血糖控制在≤8.0 mmol／L， 根据患者个体情况， 积极对症处理。 术前常规拍骨盆平片 （最好是双髋关节正位片） 和患侧髋正、 斜位片， 通过影像学资料， 排除严重髋关节骨关节炎患者， 了解股骨中上端骨髓腔的大小、 类型等情况， 术前常规应用医院PACS 系统测量股骨头直径、 股骨近端髓腔内径， 从而选择适当的假体和Offset。

1.3手术方法所有手术均由同一组经验丰富人工关节置换术者团队完成。 ①手术体位： 标准侧卧位， 正确安放固定骨盆装置， 方便术中测试患髋稳定性。 ②手术切口： 采用常规后外路弧形切口， 根据患者体重指数 （BMI） 考虑切口长度， 一般长约10 ～12 cm。 ③手术步骤： 后侧切口切开皮肤、 皮下组织，在钝性分开臀大肌后， 屈髋、 屈膝、 内旋患肢， 自臀中、 小肌与梨状肌间隙插入Hoffmann 拉钩牵开臀中肌、 臀小肌， 显露梨状肌、 闭孔内肌、 上下孖肌及股方肌， 标识梨状肌的腱性部分， 解剖闭孔内肌和上、 下孖肌的止点， 在髋臼1 点钟方向的股骨转子窝前侧， 用电刀沿着转子间嵴至小粗隆近端， 将外旋肌群止点连同关节囊一起切断， 沿髋臼横韧带将关节囊切口延长到约髋臼5 点钟位置的髋臼切迹前方， 关节囊的最后切开范围尽量达到约髋臼圆周2／3。 只有达到这个程度的关节囊切开，才可以实现股骨头取出或脱位， 也方便植入假体的视觉需求。切开肌瓣及关节囊瓣应尽量保持一定的长度与厚度， 切开的囊瓣两侧使用缝线标记， 根据测量在股骨小粗隆上1 cm 处垂直截断股骨颈， 再将碎裂股骨颈骨块依次取出， 助手纵向牵引大腿， 用取头器取出股骨头。 游标卡尺测量股骨头大小， 根据测量及假体特性选择合适的双极头。 探查并清除髋臼内游离碎骨块， 根据圆韧带长度及厚度选择切除或保留圆韧带。 运用3 把Hoffmann 拉钩妥善保护髋臼周围软组织， 逐号扩髓后， 置入合适生物型人工股骨柄， 关节复位测试过程同常规人工髋关节置换术。 重建组修复后外侧结构及关节囊： 根据患者实际情况，骨质较为疏松者可直接用2 号爱惜邦缝线所配缝针穿过骨质，如骨质尚可则用直径2.0 mm 克氏针于大粗隆后缘预先钻4 个间距相等的骨孔， 以2 号爱惜邦缝线 （Depuy 美国） 穿过最近端骨孔， 缝针由外向内穿过关节囊和外旋肌群组织， 然后再由内向外穿过关节囊瓣， 再将缝针穿过第二个骨孔， 缝线暂不打结； 另一缝线同样方法穿过关节囊瓣与下方两个骨孔穿出， 外旋下肢， 打结爱惜邦缝线， 这样通过将外旋肌群与关节囊瓣缝入骨孔来关闭关节腔， 从而达到尽可能原位重建。 缝合后检查缝合的张力及可靠性， 多次检查有助于髋关节稳定性的判断。对照组则不修复后外侧结构。 ④术后处理： 术后两组患者均常规使用广谱抗生素， 适当垫枕， 保持髋关节屈曲15°， 外展30°的中立位。 在过床等搬动患者的环节需要防止患髋过度屈曲、内收、 内旋。 术后立即夹闭引流管， 6 h 后改体位引流， 24 ～48 h 内根据引流量拔除引流管。 术后第2 d 复查血常规， 血红蛋白<70 g／L 者予以输血。 术后连续3 d 复查炎性指标， 根据复查结果决定抗生素使用期限， 术后常规应用抗凝药物， 指导患者适度行踝关节的跖背屈、 股四头肌等长收缩等功能锻炼；根据患者具体情况选择在术后3 ～4 d 扶助行器下地练习行走，摄片复查， 在手术后4 ～6 周逐渐实现独立行走， 然后逐步增加负重直至正常行走。 常规体位限制3 个月。

1.4 评估方法及随访 观察两组患者的手术情况， 常规随访，并进行评估， 评估内容包括手术时间、 术中出血量、 输血量及术腔引流量、 起床站立时间、 独立行走时间及术后6 个月Harris 评分 （总分100 分， 90 ～100 分为优， 80 ～89 分为良，70 ～79 分为可， <70 分为差）。 常规随访6 ～24 个月。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件处理数据， 计量资料以均数± 标准差 （±s） 表示， 比较采用t 检验； 计数资料以率表示， 比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较重建组的手术时间长于对照组，术中出血量、 输血量和术腔引流量均少于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者的手术情况比较 （±s）

表2 两组患者的手术情况比较 （±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 输血量（mL） 术腔引流量（mL）重建组 33 45.0±15.3 215.0±32.5 210.0±90.0 200.0±80.0对照组 27 35.0±12.4 380.0±90.2 300.0±150.0 420.0±120.6 t 2.74 9.78 9.26 8.46 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者术后近期关节功能情况比较重建组未发现早期脱位， 对照组早期脱位2 例 （脱位率为7.407%）。 两组患者的早期脱位率比较差异无统计学意义 （P ＞0.05）。 重建组术后6个月Harris 评分高于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后近期关节功能情况比较 ［n （%）， ±s］

表3 两组患者术后近期关节功能情况比较 ［n （%）， ±s］

组别 n 早期脱位 起床站立时间 （h）独立行走时间 （h）术后6 个月Harris 评分（分）重建组 33 0 （0.000） 2.4±1.2 70.0±10.2 92.0±3.4对照组 27 2 （7.407） 5.2±2.4 102.0±15.4 88.2±5.0 χ2／t 2.53 5.87 9.64 3.49 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

时至今日， 人工髋关节置换已经具有后外侧入路、 外侧入路、 直接前方入路、 微创后外侧入路 （super path） 等多种手术方式， 但应用的时间最长、 也最广泛的方式仍然是经典后外侧入路， 部分关节外科学者认为后外侧入路的术后脱位率高于其他入路［2］。 传统人工髋关节后外侧入路手术切除后方关节囊，不修复外旋肌群， 依靠残留髋周围肌肉的张力和假体周围修复的纤维瘢痕维持术后髋关节稳定性， 术后早期缺少足够强大的软组织保护假体， 内、 外旋肌肌力未能够保持应有的平衡， 所以容易发生脱位。 包括Kocher、 Gibson、 Moore 在内的人工关节领域的大师级学者， 都没有对如何修复髋关节后方软组织进行详细描述［3］。 随着时代的进步和技术的更新， 有研究［4］开始重视对髋关节后方软组织的修复。

新鲜股骨颈骨折患者髋关节囊没有挛缩畸形， 手术中保留的关节囊并未对髋臼的显露产生影响， 未增加操作上的困难，手术后不影响患者关节的活动度， 也不会引起关节疼痛。 根据手术后假关节囊的形成时间， 将术后6 个月内的脱位定义为早期脱位。 Tarasevicjus 等［5］通过对人工髋关节术后关节囊的扩张程度及关节液量的彩色多普勒超声测量， 证实在人工髋关节置换术后6 个月内， 重建组的关节囊扩张及关节液量明显高于对照组 （P<0.05）。 本研究结果显示， 患者进行精准重建后未发生早期脱位， 且重建组术后6 个月的Harris 评分为 （92.0 ±3.4） 分， 明显高于对照组的 （88.2 ± 5.0） 分， 差异有统计学意义 （P<0.05）。 Mihalko 等［6］的研究表明， 后方结构的完全修补更大限度地提供了静力支持， 可以实现无限接近于术前正常的髋关节的负荷变形曲线。

Clough 等［7］对已脱位的患者进行研究， 发现一个含有无菌性液体的巨大死腔在阔筋膜深层形成， 其认为这一死腔是引起脱位的原因。 死腔的出现阻止了假关节囊的完全形成， 不能阻挡股骨头滑向死腔的发生。 采用后方软组织修复技术能够使关节周围的解剖结构得到了最大程度的恢复， 并可以尽量接近髋关节的生理状态， 无菌性死腔的解剖学基础实现了根本意义上的消除。

Sioen 等［8］对新鲜尸体进行人工全髋关节置换术， 分别采用不同的软组织修复方法， 术后对手术髋进行了生物力学测试， 最终结果报道为： 软组织的骨性连接修复方法是最佳的，不修复软组织组的扭转力矩仅是其四分之一， 单纯修复软组织组的扭转力矩仅是其二分之一。

McLawhorn 等［9］对30 例实施后外侧结构修复的患者术后进行髋关节MRI 扫描， 随访后方关节囊的修复情况， 结果显示， 术后3 个月， 29 例 （97%） 患者髋关节后方的MRI 平扫显示有信号类似于肌腱的假关节囊瘢痕组织形成。

当然， 影响后路人工股骨头置换术后脱位的因素众多， 其中包括手术方式的选择、 假体安放位置是否正确以及患者的软组织状态等， 这些因素可以分为患者因素、 假体因素及手术因素［10］。 而手术因素是关节外科医生最感兴趣的， 因为这些因素可以由关节外科医生自身进行控制。 本研究通过减少其他干扰因素的纳入标准， 使研究的结果仅仅关联于手术者可控制的手术因素。

综上所述， 在后外侧入路人工股骨头置换过程中行后外侧结构重建能够有效减少术腔引流量， 提高髋关节Harris 评分，对维持髋关节软组织平衡具有重要意义。