关节镜下前交叉韧带重建术后关节感染的临床表现及治疗转归

牛国庆， 彭智浩， 潘耀成

（佛山市中医院 骨科， 广东 佛山528000）

前交叉韧带重建术后关节感染的发生率较低， 若得不到及时有效的治疗可导致关节软骨破坏、 移植物失效、 慢性骨髓炎等严重后果， 目前针对前交叉韧带重建术后感染诊断和治疗尚无标准可依［1］。 本研究选取我院收治的20 例前交叉韧带重建术后关节感染患者， 分析前交叉韧带重建术后关节感染特征，为临床诊治前交叉韧带重建术后感染及预判预后提供参考依据， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015 年7 月至2018 年7 月我院收治的20例前交叉韧带重建术后关节感染患者， 其中男性18 例， 女性2例； 年龄17 ～56 岁， 平均年龄26 岁； 初次手术均为取自体腘绳韧带行前交叉韧带重建术； 首发感染症状出现在术后3 ～120 天， 平均25.25 天； 以发热或术口溃破渗液合并局部肤温升高、 关节肿痛加重为主要症状， 实验室检查表现为红细胞沉降率 （ESR）、 C 反应蛋白 （CRP） 水平明显增高。

1.2膝关节感染治疗关节穿刺抽液送细菌培养后及时使用静脉抗生素治疗。 尽早实施关节镜检查， 清理异常滑膜组织， 关节清理术后置管冲洗引流。 静脉使用抗生素的时间为症状消失， 体温正常， ESR、 CRP 检测结果降到正常范围， 其后改用口服抗生素 （左氧氟沙星＋利福平） 2 周。

1.3 观察指标比较患者治疗前后的体温、 白细胞计数（WBC）、 ESR、 CRP 水平； 根据Lysholm 评分、 膝关节活动度及Lachman 试验和前抽屉试验结果评价治疗效果。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计软件处理数据， 计量资料以均数± 标准差 （±s） 表示， 采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1膝关节穿刺抽液检查关节液呈浑浊黄绿色不凝液体， 高倍显微镜下观察白细胞满视野。 关节液细菌培养： 阳性6 例，阴性14 例。 关节镜下取关节内滑膜病理检查： 化脓性关节炎17 例， 滑膜炎2 例， 结核性滑膜炎1 例。

2.2ESR、 CRP、 WBC、 体温 与治疗前比较， 患者治疗后的ESR、 CRP、 体温均明显下降 （P＜0.05）； 患者治疗前 后的WBC 比较无明显差异 （P ＞0.05）。 见表1。

表1 患者治疗前后的ESR、 CRP、 WBC 及体温比较 （±s）

表1 患者治疗前后的ESR、 CRP、 WBC 及体温比较 （±s）

指标 治疗后 治疗前 P ESR （mm／h） 15.37±8.96 75.43±51.59 ＜0.05 CRP （mg／L） 11.25±5.41 62.47±37.48 ＜0.05 WBC （×109／L） 8.49±3.06 8.58±3.01 ＞0.05体温 （℃） 36.75±0.21 38.71±1.06 ＜0.05

2.3 治疗效果所有患者的临床症状消失， 2 例患者未能保留住重建韧带； 2 例出现术后关节僵硬， 行关节镜下松解术后经锻炼恢复膝关节功能； 其余16 例Lysholm 评分 （93.2 ± 2.4）分， 膝关节活动度120° ～135°， Lachman 试验、 前抽屉试验均为阴性。 随访12 个月均无复发。

3 讨论

关节镜下前交叉韧带重建术后关节感染容易导致关节功能障碍、 软骨破坏、 韧带移植物失效等严重并发症［2］。 全面且深入地研究前交叉韧带重建术后关节感染的特征， 在疾病发生时及时诊断和治疗， 并对预后作出评判显得至关重要。

3.1感染原因分析相关研究［3-4］表明， 感染的发生与无菌操作、 移植物污染等有关。 为此需要逐项进行排查， 排除易感因素， 严格遵守手术室无菌原则， 监测外科手术洗手及手术室环境无菌， 选用面积更大和具备防水性能的手术巾单及手术衣，严格限制手术室内人员数量， 专人负责手术器械的清洗与消毒， 术前预防性使用抗生素、 皮肤双人消毒等， 但仍偶见术后感染的发生。 观察手术前后情况， 逐步排除， 发现感染原因可能与以下方面相关： ①术区消毒区术中经大量生理盐水冲洗后皮肤消毒失效； ②移植物肌腱经过复杂的编织过程导致感染发生率升高； ③编织肌腱的缝线可能发生变态反应， 增加感染几率。 但术后感染往往是多种因素共同导致， 并不具有一定的共同性， 前交叉韧带重建术后关节感染的原因仍需继续研究。

3.2诊断依据 如术后数日或数月后出现膝关节肿痛加重、 局部肤温增高伴有发热或手术切口处溃破并渗液， 通常可提示关节感染， 但需要留意部分患者的症状并不明显［5］。 血常规检查白细胞及中性粒细胞升高不具有诊断特异性， CRP、 ESR 均明显升高则提示感染存在［6］。 及时行关节穿刺抽液， 得到浑浊黄绿色不凝液体， 关节液显微镜下观察存在大量白细胞、 中性粒细胞， 则提示关节感染。 关节液细菌培养的阳性率不高［7］， 因而细菌培养阴性者亦不能排除关节感染的可能。 关节内滑膜组织病理检查提示化脓性滑膜炎， 可见关节内滑膜组织病理检查阳性率高， 敏感性高， 或可作为临床诊断术后关节感染的一项重要指标。

3.3 治疗方法及转归 治疗前交叉韧带重建术后关节感染的主要目的是彻底消除感染， 保护关节软骨及植入韧带， 恢复膝关节功能［8］。 关节感染疑似病例均行膝关节穿刺抽液并送细菌学检查， 随即给予抗感染治疗， 积极行膝关节关节镜下探查清理及持续灌洗引流［9］， 足疗程使用敏感抗生素至症状体征消退，使CRP、 ESR 降至正常范围， 能够有效根除感染。 虽然目前对关节置管引流的必要性存在一定的争议， 但同时也有研究［10］表明清理术后常规置管灌洗引流这种治疗方法对关节内感染确实有效。 本研究结果显示， 与治疗前比较， 患者治疗后的ESR、 CRP、 体温均明显下降 （P＜0.05）； 2 例患者未能保留住重建韧带， 2 例出现术后关节僵硬， 其余16 例Lysholm 评分（93.2 ± 2.4） 分， 膝关节活动度120° ～135°， Lachman 试验、前抽屉试验均为阴性。

综上所述， 及时发现并使用足量敏感抗生素抗感染治疗以及积极的关节镜下滑膜清理术、 置管引流冲洗， 对大多数前交叉韧带重建术后关节感染患者可取得较好的治疗效果和预后。