前交叉韧带移植物和对侧前交叉韧带的存活率：至少15年的随访研究

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是青年人常见损伤之一。重建的目的是为了恢复膝关节稳定性，防止关节内进一步损伤，使患者重返损伤前运动水平。外科医师经常在围术期咨询中遇到的问题是“再断裂的发生率有多大？”，对这个问题的准确回答是困难的，因为存在很多变量。较前报道对移植物存活率构成显著影响的变量包括高运动水平、早期重返体育运动、年龄更小以及移植物类型。另一个问题就是重返体育活动后对侧ACL（contralateral ACL，CACL）断裂的可能性。之前的报道显示，短期内CACL断裂的风险与ACL移植物相似，但最近的综述显示在更长的随访期间，CACL断裂的风险是ACL移植物的2倍。目前对CACL断裂的危险因素研究尚少，但从患者咨询以及康复前景来看，对其危险因素的了解显得越来越重要。本研究的目的就在于观察不同变量对ACL移植物以及CACL长期（至少15年）存活率的影响。

1993年1月至1994年12月，本研究入选患者755例，均经单一切口内窥镜进行原发性ACL重建手术，673例（89%）通过电话或电子邮件问卷方式获得至少15年（15年至18年11个月，平均16年10个月）的完整随访。其中男241例，女432例，年龄13～62岁（平均29岁）。自体骨-髌腱-骨移植（bone-patellar tendon-bone graft，BPTB）314例、腘绳肌腱移植（hamstring tendon graft，HT）359例，两组年龄、性别、重建时机、运动水平、是否有半月板损伤等一般资料无显著差异。结果：（1）主观评价指标：保留完整ACL移植物的598例患者随访15年时总IKDC评分为8～100分（平均85分），BPTB、HT移植物类型以及男、女性别之间进行IKDC评分比较，未见显著性差异（P=0.186，0.101）。随访15年后493例患者恢复到损伤前体育运动水平；180例未能恢复到这一水平，其中128例认为是手术膝的原因，其余52例主诉为其他原因。598例患者未觉有进一步ACL损伤，其中304例于ACL重建后15年可参与IKDC 4～5级水平的体育运动，男性比例高于女性（P=0.001）；男性BPTB组和HT组之间无统计学差异（P=0.280），而女性BPTB组例数明显少于女性HT、男性BPTB和男性HT组（P=0.002）。（2）移植物存活率：研究期间75例患者有明确的移植物断裂，平均断裂时间为重建后60个月（1～192个月）。平均202个月的随访期间移植物断裂发生率为0.66%/膝/年。膝关节损伤最危险的发生阶段是术后最初的24个月，有44%（33例）的断裂发生在这一阶段；最初2年的移植物断裂发生率为2.45%/年，而之后只有0.42%/年。重建术后2、5、10、15年总移植物存活率分别为95%、93%、91%和89%。多个变量[年龄（≤18岁、＞18岁）、移植物类型（BPTB和HT）、性别、术侧、是否行半月板切除术、是否恢复到损伤前功能水平、是否有家族ACL损伤史、年龄 +移植物类型（≤18岁 +HT、＞18岁 +HT、≤18岁 +BPTB、＞18岁 +BPTB）]对移植物存活率影响的统计学分析结果显示，对男性、女性之间以及有和没有家族史之间进行比较，移植物存活率存在显著性差异（P=0.007，0.034）；多变量Cox回归分析结果表明，男性、家族ACL损伤史是影响移植物存活的危险因素。（3）CACL存活率：研究期间95例患者有明确的CACL断裂，平均断裂时间为ACL重建后83个月（6～216个月）。CACL断裂率为0.84%/膝/年。与移植物断裂最危险发生阶段为最初2年相比较，CACL为1～4年间，42%（40例）的断裂在此阶段发生。比较早期阶段ACL断裂发生率，2年内ACL移植物断裂31例、CACL断裂16例；而到了4年时，ACL移植物断裂42例、CACL断裂42例。1～4年间CACL断裂率为1.98%/年，而第一年和4年后为0.61%/年。重建术后2、5、10、15年总CACL存活率为97%、93%、90%和87%。对前述变量的单变量分析显示，18岁前（包括18岁）和18岁后手术、恢复和未恢复损伤前体育运动水平、有和没有家族ACL损伤史以及≤18岁+BPTB重建与其他年龄+移植物类型之间CACL存活率存在显著性差异（P=0.011、0.003、0.016、0.002）；多变量Cox回归分析结果表明，未恢复到损伤前体育运动水平以及既往有家族性ACL损伤史是影响CACL存活的危险因素。（4）BPTB组CACL断裂大致是ACL移植物断裂的2倍，家族ACL断裂史阳性使ACL移植物以及CACL断裂的风险成倍增加。结论：ACL重建后15年，ACL移植物预期存活率为89%，CACL为87%。移植物类型的选择未对ACL移植物断裂造成影响，但与HT比较，采用BPTB移植物增加了CACL断裂的可能性；女性移植物存活率较男性高；ACL断裂家族史增加了ACL移植物及CACL断裂的风险。