水平肌加强减弱术联合下斜肌切断术对斜视患儿术后水平斜视度数及下斜肌功能恢复的影响

傅秀丽，张晓旭

(洛阳博爱眼科医院 眼科，河南 洛阳 471000)

斜视指眼位不正，双眼无法同时注视目标，注视物体时，物体影像落在中心凹外，视物会出现复视现象，影响单一视觉功能及立体感。斜视多发于儿童时期，由遗传、眼外肌发育异常、双眼反射异常等引起，主要表现为内斜视、外斜视、垂直斜视等。手术是治疗斜视的重要方法，临床常行水平肌加强减弱术治疗，可矫正眼位，建立双眼视功能。但多数斜视伴有下斜肌功能亢进，因此，有必要行下斜肌切断术，以促进下斜肌功能恢复。本研究旨在观察水平肌加强减弱术联合下斜肌切断术对斜视患儿术后水平斜视度数及下斜肌功能恢复的影响。

1 资料及方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2019年3月洛阳博爱眼科医院收治的86例斜视患儿，按照手术方法分为对照组和观察组，各43例。观察组男26例，女17例；年龄3～13岁，平均(8.12±2.03)岁。对照组男25例，女18例；年龄4～13岁，平均(7.84±1.85)岁。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 入组标准纳入标准：(1)符合《眼科学》中斜视诊断标准[1]；(2)患儿家属签署知情同意书。排除标准：(1)急慢性感染；(2)其他眼部疾病；(3)存在手术禁忌。

1.3 治疗方法

1.3.1观察组 行水平肌加强减弱术联合下斜肌切断术，8岁以下给予全身麻醉，8岁以上给予局部麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾。选择眼睛颞象限结膜，与角膜缘平行，做贯穿球结膜、眼球筋膜约3 cm长切口，分离结膜下组织暴露并标记涡状静脉。于外直肌、下直肌间隙做切口，在角膜缘后8 mm处做10 mm长切口，分离组织，暴露下斜肌前缘，分离肌肉与Tenon囊，打开筋膜，用小钩自下斜肌后缘钩下斜肌肌束，将下斜肌肌间膜分离，血管钳钳夹下斜肌，近鼻缘侧离断肌束，烧灼止血断端。距下直肌止端6 mm处套圈缝合，距止端5 mm处剪断，适当缩短下直肌，缝合基本断端。再进行套圈式缝合将内直肌及外直肌固定于表层巩膜上。

1.3.2对照组 行水平肌加强减弱术，8岁以下给予全身麻醉，8岁以上给予局部麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾。选择眼睛颞象限及鼻侧象限结膜，与角膜缘平行，做贯穿球结膜、眼球筋膜约3 cm长切口，分离结膜下组织，暴露并标记涡状静脉，沿眼外直肌、内直肌套圈式缝合。

1.4 疗效判定标准治愈为斜视症状消失，眼睛上转、下转达25°，水平斜视度<5°；有效为眼睛上转、下转达25°，水平斜视度0°～5°；无效为眼睛上转、下转达25°，水平斜视度数>10°[2]。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 观察指标(1)临床疗效。(2)手术前后水平斜视度数。(3)下斜肌功能恢复情况。

2 结果

2.1 临床疗效观察组治愈30例，有效11例，无效2例，总有效率为95.35%(41/43)；对照组治愈26例，有效7例，无效10例，总有效率为76.74%(33/43)。观察组治疗总有效率较对照组高(χ2=6.198，P=0.013<0.05)。

2.2 手术前后水平斜视度数术前两组水平斜视度数对比，差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组水平斜视度数低于术前，观察组低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后水平斜视度数对比

2.3 下斜肌功能恢复情况观察组下斜肌功能正常39例，下斜肌功能亢进4例，下斜肌功能恢复正常率为90.70%(39/43)。对照组下斜肌功能正常31例，下斜肌功能亢进12例，下斜肌功能恢复正常率为72.09%(31/43)。观察组下斜肌功能恢复正常率较对照组高(χ2=4.914，P=0.027)。

3 讨论

人眼球运动需借助内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌及下斜肌，内外直肌负责眼球水平方向运动。上下直肌、上下斜肌负责眼球垂直方向运动及内外旋转运动，确保眼球看见前方各方位。斜视是由眼周肌肉运动异常，导致双眼视轴分离[3]。因此，需通过纠正眼周肌肉运动，调整双眼视轴。

戴眼镜、眼罩遮盖、正位视觉训练是治疗斜视的非手术方法，可促进视觉发育，矫正偏斜眼位，但起效较慢。而手术治疗斜视可快速达到治疗目的，且患者越年轻，疗效越好。水平肌加强减弱术可纠正眼球位置，改善眼外观，建立双眼视功能。但研究表示，下斜肌功能亢进是小儿斜视的重要原因，由于运动融合能力先天缺陷及中枢无法控制神经肌肉协调运动，导致眼外肌运动功能障碍，从而引起下斜肌功能亢进[4]。下斜肌全长37 mm左右，是最短的眼外肌，较肥厚，易发生肌力亢进。下斜肌切断术是治疗下斜肌功能亢进的重要术式，先分离筋膜与Tenon囊，再打开筋膜，可于直视下钩出下斜肌，保护周围血管组织，避免发生出血、眶脂脱落。下斜肌切断术操作简单，术后较少发生下斜肌粘连综合征。但手术操作需小心谨慎，尽可能减轻周围组织损伤，避免发生组织粘连。术中需注意观察肌束残留情况，若下斜肌未完全切断且残留部分肌束，可能导致下斜肌功能亢进继续存在，影响治疗效果。因此，应在直视状态下钩出下斜肌并切断，再反复钩取下斜肌，术后通过观察患者眼球运动判断是否残留下斜肌肌束。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，下斜肌功能恢复正常率高于对照组，提示水平肌加强减弱术联合下斜肌切断术治疗斜视患儿，可提高治疗效果，促进下斜肌功能恢复。术后观察组水平斜视度数低于对照组，说明水平肌加强减弱术联合下斜肌切断术治疗斜视患儿，可降低水平斜视度数。

综上所述，水平肌加强减弱术联合下斜肌切断术治疗斜视患儿的效果显著，可降低水平斜视度数，促进下斜肌功能恢复。