肺结核治愈但致肺结构性损坏后咳嗽咳痰患者的综合特征

方伟明 汤春梅 肖海浩 张言斌

1广州医科大学（广州511436）；2广州市胸科医院（广州510095）

咳嗽是机体的防御性神经反射，表现为爆发性呼气，有利于清除呼吸道分泌物与有害因子，是一种保护性反射动作；但频繁而剧烈的咳嗽则可影响人们的呼吸、生活与工作，同时亦为呼吸系统疾病最为多见的症状和患者最为常见的主诉[1-2]。在近30年的结核病控制策略中WHO 则将咳嗽、咳痰≥2 周视为肺结核可疑症状[3]。在长期的结核病诊疗实践或病例会诊过程中笔者发现：也许因为如此，对于有肺结核治愈但有肺结构性损坏病史的咳嗽咳痰患者的临床诊断，往往会因患者的结核病史、因肺结构性损坏存留的影像学表现以及与结核类似的临床症状、诊断技术不足等因素而轻易作出肺结核诊断。为丰富对此类患者诊疗的循证医学证据，本研究将305例肺结核治愈但有肺结构性损坏、后又因咳嗽咳痰住院治疗患者的的综合特征进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1-12月因咳嗽、咳痰症状在广州市胸科住院的305例肺结核治愈但有肺结构性损坏（胸部CT 提示肺部毁损1个肺段以上）患者的临床资料，其中男217例，女88例，年龄19～92岁，平均57.53岁。在这些病例中，最终临床诊断包括肺部感染、肺结核再发、肺曲霉菌病、非结核分枝杆菌肺病4种，临床诊断分别依照如下指南、标准或专家共识而确立：（1）中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[4]；（2）肺结核诊断标准（WS 288-2017）[5]；（3）肺真菌病诊断和治疗专家共识[6]；（4）非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[7]。

1.2 病例搜寻与资料收集方法在医院医疗影像存档与传输系统、电子病历系统和医学实验室系统3个电子信息系统中搜寻目的病例与相关资料，主要步骤为：（1）在医疗影像存档与传输系统中筛查所有行胸部CT检查的患者；（2）根据CT影像筛选肺部毁损1 段以上（即肺结构性损坏）的患者；（3）在电子病历系统中筛查肺结构性损坏的患者中以前曾患肺结核且已治愈但又因再次咳嗽、咳痰而住院的患者，即目的病例；（4）在上述3个医院信息系统中详尽收集目的病例所要观察与分析的信息资料。

1.3 观察和分析的资料、信息项目主要包括：年龄、性别等一般资料；是否具有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、支气管扩张症等基础性疾病；呼吸困难、咯血、肺部啰音、发热等临床症状和体征；CT影像主要所见；相应病原学或病理学检查结果。

1.4 统计学方法应用Excel 2013 收集、整理患者信息和临床资料，采用SPSS 19.0 进行统计学分析。应用百分比（%）指标进行计数资料的统计描述；应用行×列表资料的χ2检验进行多个样本率的比较，P＜0.05为差异有统计学意义；多组间样本率的两两比较采用Bonferroni 法进行，检验水准α′=α[/k（k-1）/2]（其中k为样本组数），P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者疾病确诊类型及性别、年龄分布在305例患者中，肺部感染、肺结核再发、肺曲霉菌病、非结核分枝杆菌（mycobacteria other than tuberculosis，MOTT）肺病4种疾病类型在男女中发生率的比值分别为1.00vs.1.38、1.47vs.1.00、5.00vs.1.00和1.00vs.2.00，在青年（≤44岁）、中年（45～59岁）、老年（≥60岁）3年龄组中发生率的比值分别为（1.00∶1.67∶2.13）、（2.00∶1.10∶1.00）、（4.05∶3.03∶1.00）和（0∶1.00∶1.25），具体情况见表1。行×列表资料的χ2检验显示4种疾病的发生率具有年龄与性别差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 各类疾病患者入院时主要临床状和体征的比较呼吸困难、咯血、肺部啰音、发热等为患者入院时的主要临床症状和体征，它们在各类疾病中的发生情况见表2。行×列表资料的χ2检验显示：呼吸困难在4类疾病中的发生率差异无统计学意义；咯血、肺部啰音、发热在4种疾病中的发生率差异有统计学意义。咯血、肺部啰音、发热在4类疾病中发生率的两两比较，具有显著性差异的有：肺曲霉菌病的咯血症状发生率远高于其他3 类疾病，与肺部感染、肺结核再发、非结核分枝杆菌肺病比较，差异均有统计学意义；肺部感染患者发热症状发生率远高于非结核分枝杆菌肺病患者；肺曲霉菌病患者肺部啰音体征表现率远低于肺部感染与肺结核再发。

表1 患者疾病类型及其性别、年龄分布情况Tab.1 Sex and age distribution of four kinds of disease types

表2 患者临床症状和体征Tab.2 Clinical symptoms and signs of patients

2.3 各类疾病患者合并基础性疾病情况本研究重点关注了高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病和支气管扩张症等4种对呼吸疾病发生发展和临床诊疗有重要影响基础性疾病，具体情况见表3。结果显示：总体而言，4类患者合并支气管扩张症和慢性阻塞性肺病的概率差异有统计学意义；肺结核再发患者合并支气管扩张的概率远低于肺部感染、非结核分枝杆菌肺病和肺曲霉菌病患者，肺曲霉菌病患者远低于肺部感染患者；肺部感染患者合并慢性阻塞性肺病的发生率远高于肺曲霉菌病患者；4类疾病患者合并高血压、糖尿病的概率差异无统计学意义。

2.4 各类疾病患者CT影像表现的比较分析本研究对气管偏移、新月征、密度增高、钙化、肺大泡、胸腔积液等主要CT影像表现及病灶累及肺叶数、厚壁空洞数量等进行了统计学分析，具体情况见表4、5。

2.5 各类疾病患者病原菌或病理检测情况肺曲霉菌病患者的诊断均获得病理学检查证据，病原学检测结果包括抗酸菌涂片染色检查、分枝杆菌

培养与鉴定、结核分枝杆菌Xpert MTB/RFP 检测（检测结核分枝杆菌rpoB基因及其突变，为WHO目前推荐的结核分枝杆菌鉴定及对主要抗结核药物利福平是否耐药的分子诊断方法[8]）和普通细菌培养，在各类患者中的阳性检测结果情况见表6。其中：在MOTT 肺病患者中，20例（男13例，女7例）检测到鸟-胞内分枝杆菌复合群，9例（男3例，女6例）检测测到龟-脓肿分枝杆菌；普通细菌培养则检测到铜绿假单胞菌23例、鲍曼不动杆菌2例、肺炎克雷伯菌2例、酵母样菌2例、金黄色葡萄球菌1例、奇异变形杆菌1例和嗜麦芽窄食单胞菌1例。

表3 患者的基础性疾病情况Tab.3 Basic diseases（including hypertension，diabetes，chronic obstructive pulmonary disease，bronchiectasis，etc.）

表4 患者影像学表现Tab.4 Main imagings of patients例（%）

表5 患者影像学表现统计学分析结果Tab.5 Statistics analysis of Main imagings of patients

表6 患者病原细菌检测情况Tab.6 Pathogenic bacteria detection of patients例（%）

3 讨论

肺段是肺组织相对独立的结构和功能单位，由肺叶支气管进入相应肺叶后继续分出的第3级支气管——肺段支气管及其所属的肺组织构成，左、右肺一般均可分为10个肺段（有的个体可因尖段与后段或内侧基底段与前基底段运气管共干左肺只有8个肺段）[9]。因此，本研究将“胸部CT提示肺部毁损1个肺段以上”定义为肺结构性损坏。人体肺脏主导通气换气等呼吸功能[10-11]，同时具有重要的免疫防御等非呼吸功能[12]。肺结构性损坏后，毫无疑问在功能方面至少会出现量的弱化[13-17]，本研究中高达42.95%的患者出现呼吸困难即是有力证明。目前，人们将咳嗽按时间分为急性咳嗽（＜3 周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（＞8周），按性质则分为干咳与湿咳（每天痰量＞10 mL）[18-19]。迄今为止的研究显示咳嗽和咳痰可由以下因素引起[20-21]：（1）咽喉炎、喉结核、喉癌；（2）气管-支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、支气管内膜结核；（3）各种物理、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激；（4）肺部细菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫等病原体感染；（5）肺部肿瘤。其中呼吸道感染被人们认为是咳嗽、咳痰最为常见的病因[1，20-22]。人们已经明晰：在肺结核疾病进程中，结核病理反应与机体免疫反应相互交织，而出现以单核细胞为主的炎性渗出、以结核节结为特征的组织增生和干酪样坏死性组织变质[23-24]。本研究结果显示：肺结核治愈但有肺结构性损坏患者再次发生呼吸系疾病时，病灶累及2个肺叶以上者占60.66%（185/305）、具有厚壁空洞者占41.31%（126/305）、具有支气管扩张症者占57.70%（176/305）。这些CT影像学特征提示患者势必有多肺段的肺结构损坏、局部气道黏膜不完整、支气管扭曲狭窄或扩张、呼吸道口径变化等肺脏解剖学改变[25-27]，从而引起呼吸气流不顺、分泌物引流不畅、免疫功能下降等功能性变化，最终导致各种病原菌易在受损肺组织处定植，发生肺部感染性炎症。这是人们在结核病临床诊疗及患者随访中必须密切关注的重要问题。

当结核治愈但有肺结构性损坏患者再次发生咳嗽咳痰症状时，如何正确地进行疾病诊断和鉴别诊断，则为又一重要问题。在本研究的305例患者中，百分构成从高到低的顺位为为肺部感染（48.52%）、肺结核再发（28.85%）、肺曲霉菌病（13.11%）和非结核分枝杆菌肺病（9.51%）。笔者的分析结果提示各类不同的疾病具有相应的性别、年龄与影像学特征，尤其是咯血症状和新月征CT影像于肺曲霉菌病患者的诊疗意义。人们可以依据患者的这些特点指引诊疗过程的下一步方向，而不是据此作出主观臆断，其中最有可能的倾向是由于患者有结核病史且有肺结构性损坏的影像学残迹判定为结核病。表6的数据显示：肺部感染患者细菌学阳性率不高，对于结核治愈但有肺结构性损坏后再次发生咳嗽咳痰的患者，其他3 类疾病均可获得高的病原学或病理学确诊率。所幸的是肺部感染患者可通过诊断性治疗方法较易作出正确诊断。因此，对这类患者的临床诊疗，应该强调获得病原学或病理学证据的重要性。

综上，对结核病治疗过程发现有结构性肺损坏的患者，一定要加强防止呼吸感染的健康教育并加强随访；对再发咳嗽咳痰患者，则应强调依据最佳医学证据指导临床实践。