初诊普通型新型冠状病毒肺炎的肺部高分辨率CT表现与动态观察

柏玉涵 杨健 彭红芬 董进 蒋玮丽 刘海峰 阳义 何博 张东友

武汉市第一医院1放射科，2消化内科（武汉430022）

目前关于新型冠状病毒肺炎（COVID-19，corona virus disease-19）早期影像学表现有少量报道，但对临床治愈的COVID-19患者胸部影像学动态观察的报道鲜见。本文旨在回顾性分析符合临床治愈出院标准的初诊为普通型COVID-19患者较完整的资料，探讨其胸部影像学动态变化及转归。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性搜集2020年1月1日至2月20日武汉市第一医院60例确诊为COVID-19的出院患者影像资料，其中男22例，女38例，年龄范围24～88岁，平均49岁。纳入标准：（1）初诊符合国家卫生健康委员会颁布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]（以下简称“第六版”）中的临床分型中普通型诊断标准；（2）初诊时未经治疗的患者；（3）呼吸道9项病毒的抗体均为阴性；（4）病程中至少3次行CT复查，初诊时首次、第二次CT检查时间间隔≤7 d，第三次CT检查时间在出院前1～3 d。

1.2 检查方法所有患者均采用德国Siemens SOMATOM Definition Flash双源CT 及GE Hightspeed 16排螺旋CT进行扫描。扫描参数：管电压120 kV，自动mA 调节（Siemens）、90～180 mA（GE），层厚10 mm，层间距10 mm，视野500 mm × 500 mm，矩阵512 × 512，1.0 mm（Siemens）及1.25 mm（GE）高分辨算法重建肺窗、纵隔窗，肺窗设置窗位-530～430 HU，窗宽1 400～1 600 HU；纵隔窗设置窗位35～40 HU，窗宽300～350 HU。扫描范围自胸廓入口至后肋膈角水平。

1.3 图像分析目前尚缺乏系统的放射学表现与病理对照资料研究，参考[2]关于COVID-19的CT损伤分度，病变每累及一个肺段按5%近似估算（其中左肺上叶尖后段及下叶前内基底段各视为2 等份，左肺上叶上、下舌段各视为1 等份），按照病变范围占全肺面积＜30%、30%～50%、＞50%，将COVID-19肺损伤范围分为轻度、中度及重度。磨玻璃阴影（ground glass opacity，GGO）定义为肺内密度增高的模糊影，不掩盖走行于其内的肺血管影。肺实变表现为肺实质密度增高，肺血管和支气管模糊不清。“铺路石”征是指在GGO 背景下，有小叶间隔增厚，相互交织成网格状阴影，类似不规则铺路石。空气支气管征指在高密度不含空气的肺组织内衬托出的充盈含气的低密度支气管影。结节指直径≤3 cm的圆形高密度，边缘清晰或模糊。由2名经验丰富的心胸组放射科医师单独阅片，意见不一致时两者经协商达成一致或由第3名高年资医师判定。

1.4 统计学方法所有数据应用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。年龄为非正态分布计量资料，用中位数（上，下四分位数）表示；临床特征及影像表现等计数资料，采用频数和率表示。

2 结果

2.1 临床特征入组患者就诊时间最常见的症状是发热（58/60，97%）和咳嗽（31/60，52%）。其他症状包括肌肉酸痛或乏力（19/60，32%），轻度头痛和头晕（9/60，15%）和腹泻（6/60，10%）等。60例患者中有12例（20%）患其他合并症，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病等。

2.2 实验室检查大多数病例的白细胞计数（43/60，72%）和中性粒细胞计数（51/60，83%）正常，淋巴细胞计数低（39/60，65%）或正常（21/60，35%），C反应蛋白水平升高（48/60，80%）。CD+细胞计数减少（37/60，62%）。

2.3 影像表现

2.3.1 COVID-19普通型患者治疗前初诊HRCT表现病灶分布及肺损伤程度：单发病灶11例，累及左上叶2例，左下叶5例，右下叶3例，右上叶1例，11例单发病例7例位于胸膜下。多发病灶49例，其中局限单叶肺组织4例，累及两叶肺组织7例，累及三叶肺组织5例，另外33例双肺所有肺叶均受累，多发病灶均以胸膜下分布为主。60例患者，轻度肺损伤40例，中度肺损伤17例，重度肺损伤3例。

影像特点：COVID-19患者中可见以下一种或多种征象，单纯GGO 49例，结节灶15例，GGO 伴“铺路石”征10例，GGO 伴实变30例，单纯斑片状实变9例，7例可见空气支气管征，8例可见支气管血管束增粗。2例患者可见淋巴结肿大。60例初诊患者均未见胸腔积液表现。

2.3.2 COVID-19患者治疗后HRCT表现60例患者经入院治疗后7 d（2～7 d，平均5 d）内行第2次CT检查，表现及变化多样，总结如下：（1）明显进展：45例（75%）表现为原GGO 病灶范围扩大，其中29例病灶数量增多，呈双肺弥散趋势，6例病灶数量未见变化（图1），10例“此消彼长”表现：表现为原病灶明显吸收，但肺内出现弥散新发病灶（图2）。45例明显进展患者，42例（93.33%）肺内实变增多，3例密度变化不明显。（2）范围未见明显变化：3例（5%）病灶范围变化不明显，病灶内实变增多。（3）吸收：12例（20%）患者表现病灶缩小，密度减低，局部纤维化改变。

第2次CT复查显示，呈轻度肺损伤14例，中度肺损伤36例，重度肺损伤10例。9例（15%）患者影像与临床症状进展无明显对应关系：其中有3例初诊轻度肺损伤，在2 d 内复查CT 显示病灶仍局限在一个肺叶内，但病灶范围变化＞50%，按第六版重症标准，患者由普通型转为重症型，但这3例病灶在第3次CT复查病灶明显吸收（图1）。6例CT 示重度肺损伤但临床分型仍为普通型。另有2例中度肺损伤、4例重度肺损伤患者临床表现符合重症标准，临床分型由普通型转为重症型。余11例轻度肺损伤、34例中度肺损伤临床分型为普通型。

出院前1～3 d，60例患者行第3次CT复查显示，50例（83.33%）患者不同程度吸收，其中3例年轻患者（平均29岁）例病灶完全吸收，47例患者病灶明显吸收，密度减低，并可见病灶内及周围不同范围纤维灶形成，肺内未见新发病灶，呈恢复期表现。另有8例（13.33%）患者肺内病灶明显吸收伴纤维化表现，同时肺内出现少许淡薄新发病灶（图2），还有2例（3.33%）老年患者，可见缓慢吸收，仍有残留未吸收病灶（图3）。

图1 男性，25岁，发热干咳3 d，临床初诊为COVID-19 普通型Fig.1 Male，25 years，fever and dry cough for 3 days，the first clinical diagnosis of common COVID-19

图2 女，46岁，发热畏寒乏力2 天，临床初诊为COVID-19 普通型Fig.2 Female，46 years，fever，chills and fatigue for 2 days，the first clinical diagnosis of common COVID-19

图3 女，70岁，发热干咳，头昏3 d。临床初诊为COVID-19 普通型Fig.3 Female,70y,fever,dry cough and dizziness for 2 days,the first clinical diagnosis of common COVID-19

3 讨论

胸部HRCT检查对于COVID-19 早期病灶发现、病程动态观察、严重程度及疗效评估具有重要价值，在第六版中作为重要的诊断依据，其操作相对简捷、成像快，能显示间质病变及小结节等细微变化，且更容易发现其他并发征象如少量胸腔积液等，因此也是动态观察病情的重要手段。

本组研究发现初诊普通型COVID-19患者HRCT 具有以下特点：病变以分布于胸膜下多发病灶为主。早期多为渗出病变，以多发单纯GGO、GGO伴小叶间隔增厚、GGO 伴实变为主要表现，多数病例多种征象共存；对于初诊病例，单纯实变相对少见（9/60），这可能是由于疾病的早期阶段所致，此特点与早期H7N9 肺炎有所区别，后者大多数CT表现为单纯实变[3]。但仅凭CT表现依然难以将COVID-19与其他病毒感染（例如H7N9，H1N1，SARS，H5N1）区分，主要依靠临床及病原学予以鉴别。COVID-19 早期GGO表现还应与早期肺肿瘤相鉴别，GGO 样改变的早期肺肿瘤通常进展缓慢，病灶分布和范围通常没有COVID-19显著的影像特征[4]。

本研究发现，45例（75%）患者第2次复查CT显示病灶短期内明显进展，病灶迅速弥散，范围扩大，且变化表现多样，29例范围扩大并数量增多，6例仅范围扩大，10例此消彼长。这种易变性及多样性提示其病理改变可能是以肺组织的炎症渗出和水肿为主。最新研究[5]通过对1例COVID-19死亡患者尸检发现肺部表现为弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成，符合ARDS表现，肺部总体病理学表现与SARS和MERS 相似。COVID-19 病毒可能与SARS 一样作用于淋巴细胞，诱导细胞因子风暴并导致一系列免疫反应[6]。由此推断淋巴细胞损伤可能是导致患者病情迅速加重的重要因素。

本研究60例患者中45例（75%）第2次CT复查显示原GGO 病灶实变成分增多，或肺内新发实变，表明实变是病灶进展的表现。GGO 中央实性病灶影可能为病灶中心肺泡内炎性渗出增多导致实变所致，亦与SARS 影像学基础类似[7]。SONG 等[8]研究表明在症状发作与CT 扫描间隔＞4 d的患者，比间隔＜4 d 患者出现更多的实变和更少的GGO 病变，同时发现老年COVID-19患者更易出现实变。因此对于临床医生而言，出现实变影将在患者管理中起到警示作用，临床医生应根据CT表现及临床表现，早期发现有发展为ARDS 或MODS 高风险的患者，并进行风险分层管理，可能有助于降低病死率。

COVID-19治疗过程中病灶变化较快，大部分CT表现与临床病情紧密相关[10]，本研究中少部分病例影像与临床症状进展无明显对应关系。9例第二次CT表现与临床表现不一致。第3次复查CT，临床已达出院标准时，有2例患者仍有较多未吸收病灶，8例患者肺内出现少许新发病灶。以往SARS的相关研究中也出现过类似现象[11]。钟南山等[12]对1 099例患者的临床与影像的研究中发现重症患者的影像异常较非重症患者更明显，且发现存在少数病例胸部影像所见与临床症状表现不一致的情况，该大样本数据研究显示23.87%的重症患者和5.20%的非重症患者胸部影像学未见到明显异常。郭佑民等[13]指出COVID-19患者CT检查结果显示，病灶的吸收常落后于临床症状的好转和新型冠状病毒核酸检测转阴。因此COVID-19对于人体的损伤机制及规律需要今后进一步深入研究。而目前对于CT 显示肺内仍有渗出性病灶，但无临床症状的出院患者的管理和隔离需要严格、到位。

本研究也存在一定局限性：首先样本量偏少；第二，由于我院不接管COVID-19 危重患者，所以研究中缺乏对普通型转为危重者患者病程分析。另外患者3次CT检查的时间不一致，这也对观察疾病变化进展有一定偏移。

综上所述，胸部HRCT能客观反映COVID-19肺内病灶变化，与临床进展、转归有较好的一致性，对临床治疗方案的确定及病例分层管理具有重要价值。然而仍有少数病例影像与临床症状进展无明显对应关系，需结合临床表现及各指标综合分析。