经皮椎间孔镜下椎板间入路治疗腰4/5椎间盘突出症的手术技巧

王诗成 潘磊

佛山市三水区人民医院脊柱关节外科（广东佛山528100）

经皮椎间孔镜下椎板间入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）治疗部分腰4/5椎间盘突出症有优势[1]，而掌握该技术有一定学习曲线，相关手术技巧少见报道，本文分析我院采用PEID治疗40例腰4/5椎间盘突出症的临床特点，探讨更佳手术方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2018年2月至2018年11月在我科行PEID治疗的腰4/5椎间盘突出症患者共40例，男24例，女16例，平均年龄（36.5±13.4）岁。纳入标准：诊断明确的腰4/5椎间盘突出症，严格保守治疗1个月以上无效；排除标准：多节段腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎感染、结核、肿瘤等疾病；无腰椎手术史。

1.2 手术方法见图1。硬膜外麻醉，俯卧位，C臂机定位椎间隙，后正中旁开1～1.5 cm 进针，侧位为椎间隙方向，正位为椎板间隙上缘和外缘交界处，置入工作通道和椎间孔镜，显露椎板和黄韧带，调整工作通道向头端倾斜使镜下显露腰4 椎板下缘，用镜下磨钻磨除腰4 椎板下缘及下关节突内侧缘，磨除宽度约7 mm，镜下椎板咬骨钳切除部分椎板和黄韧带，显露硬膜囊及神经根，调低射频电凝能量，对椎管内静脉及硬膜囊和神经根表面的小血管电凝止血，神经剥离子松解神经根和硬膜囊，紧贴关节突内缘向里旋转工作通道，将神经根阻挡保护在内侧，用髓核钳取出突出的髓核，射频成形椎间盘纤维环，检查神经根周围无游离髓核，退出椎间孔镜系统，缝合切口。

1.3 观察指标记录手术时间，开放椎管后的手术时间，术中出血，工作通道向头端倾斜角度（工作通道初始位置和向头端倾斜后形成夹角，图1B与C 通道的夹角），椎板切除面积，术中灌注液压力。观察术中、术后并发症。患者术前、术后24 h、术后3个月及12个月疼痛视觉模拟评分（VAS）评估手术前后腰痛及下肢放射性疼痛程度，功能障碍指数（ODI）及JOA评分。观察术中、术后并发症。

1.4 统计学方法采用IBM SPSS 21 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，术前、术后VAS、ODI 及JOA评分采用重复测量的方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

40例患者均顺利完成手术。手术时间（63.8±16.4）min，开放椎管后的手术时间（28.5±8.4）min，术中出血量（10.4±4.2）mL，工作通道向头端倾斜角度（18.6±7.4）度，椎板切除面积约（0.98±0.32）cm2，术中灌注液压力（15.6±2.8）KPa。随访12～18个月，平均13.6个月，术后各时间点VAS评分、ODI 较术前明显降低，JOA评分较术前明显升高（P＜0.01，表1）。本组5例发生并发症，总发生率为12.5%。1例术中出现颈部疼痛；2例出现腰痛，2例出现下肢麻木，术后均完全恢复。无感染，无腹膜及腹腔脏器损伤，无神经根、硬膜、马尾神经损伤，无伤口愈合不良，术后1年无复发。

表1 40例患者术前、术后VAS、JOA评分和ODI 比较Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative VAS scores，JOA scores and ODI of 40 cases±s

表1 40例患者术前、术后VAS、JOA评分和ODI 比较Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative VAS scores，JOA scores and ODI of 40 cases±s

注：P1-2术后24 h与术前比较；P1-3术后3个月与术前比较；P1-4术后12个月与术前比较

术前①术后24 小时②术后3个月③术后12个月④P 值VAS评分（分）7.6±1.3 3.6±0.4 2.2±0.6 1.3±0.5 P1-2=0.015 P1-3＜0.01 P1-4＜0.01 JOA评分（分）7.8±1.7 14.8±2.4 20.3±2.5 23.9±2.2 P1-2=0.021 P1-3=0.008 P1-4＜0.01 ODI（%）69.4±8.2 15.8±3.4 10.6±2.7 3.6±1.8 P1-2=0.001 P1-3＜0.01 P1-4＜0.01

注：A，正位片；B，侧位片；C，调整工作通道后侧位片；D，镜下神经根和髓核

3 讨论

经皮椎间孔镜下椎板间入路同椎间盘镜下髓核摘除术入路[2]一致，在腰5/骶1 节段应用广泛[3]，因腰4/5 椎板间隙常位于椎间盘水平稍下方[4]，直接经椎板间隙穿刺会偏向腰5 椎体，腰4椎板厚度大，椎管横径小，硬膜囊占据椎管容积比例大，置入工作通道时易挤压神经[5]。腰4/5 髓核向尾端移位多见[6]，术中还需要调整工作通道切除腰5 上椎板来显露向下游离的髓核[7]。

本研究中以椎间隙为目标进行穿刺，针尖位于腰4 椎板间隙外上缘，该方向指向腰5 神经根的肩部。为扩大椎板间隙，术中调整工作通道显露椎板和黄韧带连接部，紧贴椎板下缘和关节突内缘向外上磨除椎板，防止高速磨钻误入椎管损伤神经[8]。随着椎板磨除，椎板间隙面积增大，为工作通道摆动和置入椎管提供了足够大小骨性通道，避免通道挤压损伤硬膜囊和神经根，本组仅2例出现下肢轻微麻木，术后2 周完全恢复，与切除足够范围椎板后工作通道能顺畅置入椎管有关。

显露椎管后，采用先电凝止血后松解神经的步骤，减少术中出血，保持镜下清晰的视野，缩短椎管内手术时间，灌注时间过长和灌注压高将引起硬膜囊和神经根水肿产生神经症状[9]。本组病例中开放椎管后的手术时间平均为28.5 min，术后未出现神经根性痛，1例在取出髓核时出现颈痛，手术结束时立刻缓解。术后1年VAS评分和ODI指数均明显低于术前，JOA评分明显增加，优良率高于90%，且无复发，疗效确切，与文献报道相符合[10]。但术后腰痛的发生率为5%，考虑可能与腰椎椎板切除范围偏大相关[8]。

尽管PEID治疗腰4/5椎间盘突出症存在手术难点，掌握手术技巧亦能取得良好的临床疗效，减少并发症。PEID 也有局限性，椎板切除范围偏大，黄韧带切除过多是否致硬膜粘连[11]等，手术医师应根据椎间盘突出的类型及腰椎的解剖特点选择合适的手术方式[12]。