CT导向下经皮肺穿刺活检术对肺部实质性肿块定性诊断的价值

窦松涛，曹跃勇，陈洪亮，胡亮武，晁 芳，易遵军

(1.四川省兴文县中医医院 a.放射科；b.肿瘤科，四川 宜宾 644400；2.四川省宜宾市第二人民医院放射科，四川 宜宾 644000)

肺癌是目前发病率及死亡率最高，增长最快的恶性肿瘤，据2015全球癌症统计指出，2012年全球约有1.41千万新发癌症病例，已成为威胁人类健康的一大杀手[1]。肺癌的生物学特性复杂，恶性程度高，多数患者在确诊时已处于病情晚期，5年生存率不到15%[2]。目前临床治疗仍以手术切除为主，故早期明确诊断可为患者治疗争取更多时间，对降低其死亡率具重要意义[3]。CT引导下经皮肺穿刺活检术(TNB)是一项安全简便的微创方法，是肺部实质性肿块诊断的重要手段，可准确在病灶处取材，进行病理学分析，以指导临床诊疗方案的制定[4，5]。本研究选取近5年108例CT导向下TNB的肺部实质性肿块患者的临床资料为研究对象，分析CT导向下TNB对肺部实质性肿块定性诊断的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年12月至2018年12月在四川省兴文县中医医院行CT导向下TNB的肺部实质性肿块患者108例。纳入标准：①经胸部CT平扫及增强扫描诊断为肺部实质性肿块；②经痰细胞学及气管镜等检查未能确诊病变性质；③患者知情，自愿签署同意书。排除标准：①血管畸形；②心电图异常；③凝血功能异常、免疫系统疾病；④心肺功能严重损害；⑤精神障碍。其中男66例，女42例，年龄24～68[(48.50±12.45)岁]；穿刺部位：右肺上叶28例、右肺中叶16例、右肺下叶21例、左肺上叶25例、左肺下叶18例；肿块直径<3 cm者42例，3～6 cm者54例，>6 cm者12例。

1.2 方法穿刺前均行血常规、心电图、凝血功能等常规检查，向患者详细介绍穿刺过程，取得患者及家属的理解与配合，并指导患者做深呼吸和屏气动作，以便在操作中进行呼吸配合。CT仪器为Philips 64排螺旋CT扫描仪。穿刺器材为美国巴德公司可调式自动穿刺活检枪和配套的18 g、20 g活检针。根据肺部实质性肿块部位，选择仰卧、俯卧或侧卧位，扫描层厚3～5 mm，先行常规CT扫描再行病灶部位局部扫描，使用CT机激光定位器及体表标记定位法确定穿刺最佳层面和进针点，尽量避开腋窝、乳腺等部位。对穿刺部位皮肤进行常规消毒、戴无菌手套、铺洞巾、2%利多卡因局部麻醉，嘱患者保持平静呼吸时屏气，快速进针，穿刺针到达病变位置后再次行CT扫描确保位置准确，若与患者病灶发生偏离，可调整进针角度重新穿刺，确定穿刺准确后采用持针器固定，指导患者屏气，采集所需活检部位组织，在病变处取2～3条标本，使用福尔马林固定标本，送病理科。穿刺完成后封闭患者穿刺位点，20 min后扫描，观察患者有无咯血、针道周围出血、气胸等并发症，并及时处理。

1.3 判定标准恶性病变(符合以下条件之一)：①经手术病理证实恶性；②治疗后，病灶缩小；③治疗后，病灶增大，并出现恶病质，甚至死亡；④其他部位相同病理类型恶性肿瘤疾病史。良性病变(符合以下条件之一)：①经手术病理证实良性；②抗生素治疗后，病灶缩小或消失；③观察6个月，病灶稳定。

2 结果

2.1 肺穿刺活检结果108例患者共行116次穿刺，术后均获得组织或病理细胞，穿刺成功率100%，活检结果较满意。见表1。

表1 肺穿刺活检结果

2.2 病理检查诊断结果108例患者中，103例经皮肺穿刺活检确诊，确诊率为95.37%。其中恶性病变96例(88.89%)，良性病变7例(6.48%)。未确诊的5例(4.63%)经术后及随访证实为恶性病变。见表2。

表2 病理检查诊断结果

2.3 并发症情况108例患者肺穿刺术后总共有22例并发症，并发症发生率为20.37%。其中咯血12例(11.11%)，6例胸部CT提示穿刺部位肺组织有少量出血，予血凝酶1 ku静脉注射2d，无需其他特殊处理，2～3 d可恢复正常；气胸6例(5.56%)，均为少量气胸，嘱其穿刺后卧床休息、吸氧、止咳，3～5 d可自行吸收，无需闭式胸腔引流；胸腔积血、胸腔积液各1例(1.05%)，积极快速补液及使用巴曲亭、卡络磺止血治疗，予以闭式胸腔引流；皮下出血1例(1.05%)，轻微出血，密切观察，暂时不处理；皮下气肿1例(1.05%)，范围较小，可自行吸收，无需特殊处理。未见空气栓塞、休克、血胸、针道种植等并发症发生。

3 讨论

随着医学影像诊断技术的不断发展，临床上发现肺部实质性肿块的机会越来越多，但肺部实质性肿块病因复杂，单靠影像学检查及痰脱落细胞学检查、支气管镜检查难以明确诊断[6]。获得理想的组织标本进行病理学检查是肺部实质性肿块定性诊断的关键。传统的开胸肺活检、胸腔镜检查需在全麻下进行，手术创伤大，风险高，患者接受不高，难以满足临床推广需求[7，8]。近年来有学者发现[9，10]，CT导向下TNB对常规检查不能确诊的肺部实质性肿块的诊断敏感性较高，CT扫描可清晰显示肺部肿块具体位置、密度及与周围组织的解剖关系，准确定位进针部位、角度及深度，提高安全系数及诊断准确率。随着CT设备的发展，病理学技术的提高及穿刺针的不断改进，CT导向下TNB已成为一项较为成熟的肺部疾病诊断和鉴别的重要方法，对于支气管镜检查无法达到的病灶及小病灶具有独到的优势[11]。

杜永库等[12]文献显示，CT导向下TNB诊断准确率为95.0%；陈艳等[13]文献显示，CT导向下TNB诊断准确率为95.3%。本研究108例患者共行116次穿刺，术后均获得组织或病理细胞，穿刺成功率100%；其中103例经皮肺穿刺活检确诊，确诊率为95.37%，可为治疗方案的制定提供组织学依据，与相关报道基本一致。且本研究中，大部分肺部病变为恶性肿瘤，表明CT引导经皮肺穿刺活检对不明原因的肺部实质性肿块尤其是恶性肿瘤具有较好的诊断价值。一般认为CT导向下TNB的并发症轻微，主要为咯血、气胸等，本研究108例患者肺穿刺术后总共有22例并发症，并发症发生率为20.37%，经积极正确处理后均能得到缓解消失，无空气栓塞、休克、血胸、针道种植等严重并发症发生。已有研究证实[14]，CT导向下TNB并发症发生率与病变部位、穿刺针型、穿刺次数及操作者自身技术和熟练程度有关。因此，笔者认为应从以下几个方面着手，防治穿刺后严重并发症的发生，提高穿刺安全性：①穿刺前先行血常规、心电图、凝血功能等常规检查及胸部CT增强扫描，以明确肿块大小、位置、深度及与周围重要器官的解剖关系，避免损伤大血管及支气管分支。②选择恰当体位，指导患者呼吸，术中操作轻柔，进针快速准确，避开肺大泡、局限性肺气肿、心脏大血管、纵膈、肺门等结构进针，尽可能一针到位，减少穿刺次数；③选择大小合适的穿刺针及适宜角度进针；④术后复查CT，观察并发症情况，积极正确处理；⑤穿刺结束后，嘱患者平卧安静休息24 h，密切观察呼吸、心率、血压、咯血情况，避免剧烈咳嗽增加胸腔、腹腔压力。⑥术者严格按照操作规程操作，不断总结经验，定期学习，提高穿刺技巧和熟练程度。

综上所述，CT导向下TNB可为肺部实质性肿块的定性诊断提供高价值的组织病理学结果，诊断准确率高，并发症少，较为安全，值得在临床推广。