间断式褥式缝合法在跟骨骨折术后切口愈合及体位摆放对患肢肿胀影响观察

彭 琪，王 琴，周亚男

(四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041)

跟骨骨折是一种较为多见的足部骨折，大约85%为关节内骨折[1]。随着CT普及以及内固定材料的改良，跟骨骨折切开复位内固定治疗成为跟骨骨折最主要的治疗方案[2]。但跟骨解剖结构特殊，加之其外侧局部软组织较为薄弱以及皮肤血供较差，术后切口并发症较为严重[3]。研究显示，切口缝合方式可影响骨折伤口并发症发生，且不同的缝合方式与切口并发症之间存在差异[4]。传统间断式褥式缝合法对正常皮肤存在张力效应，且会对垂直血供造成干扰，可能增加术后并发症风险[5]。本研究探讨改良间断式褥式缝合法在跟骨骨折术后切口愈合及体位摆放对患肢肿胀影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2019年1月我院收治的102例跟骨骨折患者。纳入标准：①CT或X射线确诊；②有明确外伤史；③病程两周内新鲜骨折；④单侧闭合性跟骨骨折；⑤可配合完成本次研究；⑥本研究通过我院医学伦理委员会审批。排除标准：①合并开放性或双侧跟骨骨折患者；②下肢跟骨之外部位骨折患者；③血管损伤、神经损伤或肌腱断裂者；④软组织感染或皮肤病等影响切口愈合患者；⑤严重心脑血管、肝肾功能疾病患者；⑥精神障碍者。根据随机及患者自愿原则将其分为常规组(n=55)和改进组(n=47)，常规组男39例，女16例，年龄22～65岁[(41.68±4.73)岁]，骨折Sanders分型Ⅰ型6例，Ⅱ型28例，Ⅲ型21例；改进组男36例，女11例，年龄23～68岁[(42.43±5.06)岁]，骨折Sanders分型Ⅰ型5例，Ⅱ型24例，Ⅲ型18例。两组患者性别分布、年龄构成、骨折Sanders分型比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法入组患者均接受切开复位内固定治疗，步骤如下：患者取仰卧位，椎管内麻醉满意后，在跟骨外侧作一个“L”型手术切口，将皮肤和皮下组织逐层切开，沿外侧壁将软组织皮瓣予以钝性剥离，过程中应避免损伤腓肠神经，从手术切口皮缘置入2枚克氏针，完全暴露跟骨外侧壁，撬拨复位骨折，实施骨复位操作，采用X射线进行复位检查，确认患者骨折复位满意后，使用钛板固定解剖结构，在手术切口处常规留置引流管，进行缝合。常规组进行间断垂直褥式缝合：于切口靠近足跟一侧且距离创缘大约1 cm位置处，将针刺入皮肤，将创缘相互进行对合，穿过切口到达另一侧相应位置，缝线刺出皮肤，在同侧距离切口大约1 cm位置刺入皮肤，越过切口到对侧距离切口大约1～2 cm位置刺出皮肤，皮肤创缘对合后打结。改进组进行改良间断垂直褥式缝合：于切口靠近足跟一侧将针刺入皮肤，距离创缘大约1 cm，垂直进针直至脂肪层但不刺出皮肤，由真皮层穿回进针一侧，距离进针位置大约4 mm刺出皮肤，打结。

1.3 术后处理术后采用Z字体位摆放肢体，以减轻患者患肢肿胀，预防血栓。术后患者加以抗生素、消肿药物等进行对症治疗，每隔3 d换药一次，2～3周拆线，术后1 d鼓励患者进行足趾、膝关节以及髋关节主动功能锻炼，术后6～8周视骨折愈合情况拄拐杖下地进行部分负重练习，12周开始进行完全负重练习。

1.4 观察指标比较两组手术相关指标、切口愈合效果、术后疼痛评分以及肿胀评分、临床疗效以及术后并发症，其中，术后1、3、7 d，采用视觉模拟评分法[6]对患者患肢疼痛、肿胀情况予以评估，分值0～10分，分数越高，患者患肢疼痛、肿胀越严重；切口愈合分级[7]包括甲级、乙级、丙级，轻度红肿或无红肿，少量渗出：甲级，切口红肿、裂开，渗出多：乙级，皮瓣坏死，软组织浅层感染：丙级；临床疗效根据AOFAS评分[8]进行评判，满分100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，≤69分为差。

1.5 统计学方法应用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内多时间点比较采用重复测量方差检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较改进组伤口愈合时间短于常规组，伤口周围红肿例数少于常规组(P< 0.05)，两组伤口出血量、引流时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后疼痛以及肿胀评分比较术后1 d，两组疼痛及肿胀评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，术后3、7 d，改进组疼痛及肿胀评分低于常规组(P< 0.05)，与术后1 d比较，两组术后3、7 d疼痛及肿胀评分显著降低(P< 0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛以及肿胀评分比较 (分)

疼痛评分及肿胀评分比较，改进组：F=127.441，141.038，P< 0.001；术后1d与术后3 d，q=14.183，14.671，P< 0.001；术后1 d与术后7 d，q=22.305，23.512，P< 0.001；术后3 d与术后7 d，q=8.122，8.841，P< 0.001；常规组：F=51.684，95.782，P< 0.001；术后1 d与术后3 d，q=7.775，9.257，P< 0.001；术后1 d与术后7 d，q=14.362，19.564，P< 0.001；术后3 d与术后7 d，q=6.587，10.307，P< 0.001

2.3 两组术后切口愈合效果比较改进组术后切口甲级愈合率高于常规组，切口丙级愈合率低于常规组 (P< 0.05)。见表3。

2.4 两组临床疗效比较改进组术后优良率高于常规组(χ2=4.356，P< 0.05)。见表4。

2.5 两组术后并发症比较改进组术后并发症发生率低于常规组(χ2=5.886，P< 0.05)。见表5。

表3 两组术后切口愈合效果比较 [n(%)]

表4 两组临床疗效比较 [n(%)]

表5 两组并发症发生比较 [n(%)]

3 讨论

临床上治疗跟骨骨折通常采用切开复位内固定术，但该术式手术后患者容易出现切口感染、肿胀、疼痛等并发症，给术后恢复造成不利影响[9]。因此，临床上针对跟骨骨折术后切口愈合以及体位摆放对患肢疼痛、肿胀的影响等问题不断进行研究，以寻找有效促进跟骨骨折术后切口愈合，减轻体位摆放对患肢疼痛、肿胀的影响的方法。间断式褥式缝合法是临床治疗跟骨骨折的常用方法，该缝合方法比间断水平褥式缝合具有更强的抗张力强度，对皮肤创缘血液供应影响较小，但其在降低对血供影响的同时也降低了供氧量，故可能增加对血管微循环的影响，且缝合时需要花费更多时间以及更多的缝线[10]。改良间断式褥式缝合法通过扩大缝合区域，将缝合切口张力进行分散，从而减小对局部血供的破坏，有利于改善患者皮肤缺血缺氧状况，且打结位于同一侧，最大程度上增加创缘对合，以促进术后伤口康复[11]。

本研究结果显示，改进组术中出血量、引流时间与常规组比较无显著差异，但伤口愈合时间短于常规组，伤口周围红肿例数少于常规组，且术后切口愈合效果优于常规组，表明改良间断式褥式缝合法对患者术后切口愈合是有益的，便于临床应用。分析可能原因，本研究对间断式褥式缝合法进行改良，缝针于切口靠近足跟垂直进针到达脂肪层，只刺入真皮下而不刺出皮肤，再由真皮层穿回进针一侧，与切口接近的两侧刺入点位置需要尽可能地与切口接近，从而利于皮肤创缘进行良好对合，无法发生皮肤外翻，以减轻对皮肤组织的破坏，保障有效张力对合，促进术后伤口愈合[12]。本研究结果还显示，改进组患者术后1 d疼痛以及肿胀评分与常规组比较无显著差异，但术后3、7 d，改进组患者疼痛以及肿胀评分显著低于常规组，且改进组优良率显著高于常规组，表明改良间断式褥式缝合法对伤口皮肤组织血运的影响更小，从而减轻组织缺血缺氧损伤。一方面，改良间断式褥式缝合法进针、出针位于同一侧，对侧皮肤并无缝线压迫，不仅可以加速缝合，还可以减轻两侧缝线打结给皮肤造成的瘢痕，通过保留对侧皮缘表皮部分，减轻缝线对组织的压迫，进而保护表皮血液供应；另一方面，进针、出针接近皮肤切口的两侧刺入点距离切口较近，从而缩小缺血区域面积，保护切口边缘血运，有利于皮肤血液循环，减轻伤口疼痛、肿胀，提高治疗优良率[13]。此外，改进组术后并发症发生率显著低于常规组，可能与改良间断式褥式缝合法缝针无需穿出对侧皮肤有关，从而可以避免对侧皮肤损伤，减少术后切口并发症发生。对于伤口并发症预防，首先术前积极评估骨折情况，其次术中注意对软组织保护，选择合适缝合方式，最后术后合理进行伤口引流以及使用消肿止痛、抗感染等药物。文献研究表明，避免骨折端对周围软组织和血管的刺激以及直接压迫，可减轻对骨折周围皮瓣血供的影响，从而减轻患者肢体疼痛、肿胀，有助于骨折愈合以及患肢康复[14]，本研究与此吻合。但本研究收集病例数量有限，且未进行远期疗效观察以及随访观察，后续有条件尚需纳入更多病例数、进行全面观察以提供更多数据支持。

综上所述，对间断式褥式缝合法进行改良，可有效促进跟骨骨折患者术后切口愈合，减轻体位摆放期间患肢疼痛、肿胀，降低并发症发生，提示外科医生治疗跟骨骨折时应该考虑缝合方法对患者伤口愈合的重要性，值得应用。