团队模式院内血糖管理联合网络血糖监测系统对胃肠外科高血糖患者血糖控制状况的影响

朱 颖，杨 淼，周 卉，夏 伟，朱显军，李蓬秋，陈 敏，杨 艳

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

随着人群中糖尿病患病率的明显增加，非内分泌科室中住院糖尿病患者也随之显著增加[1，2]。由于非内分泌专业医生对高血糖患者血糖管理知识的不足，使糖尿病患者血糖难以控制在比较理想的状态。有研究显示高血糖状态与住院患者的平均住院日延长、院内感染发生率增高均显著相关[3]。过去，非内分泌科室的糖尿病患者的血糖管理采取常规会诊模式，这种模式的不足在于不能使患者的血糖管理得到很好的随访，同时也没有教育护士参与其中对患者进行糖尿病相关知识的教育，因此患者的血糖常不能得到及时有效的控制。随着计算机技术的发展，包括血糖数据在内的医疗信息可逐步实现网络化，为适应住院高血糖患者管理的需求，我院尝试通过在胃肠外科开展网络血糖监测系统(Internet-based glucose monitoring system，IBGMS)联合内分泌科专科医生及教育护士组成的院内院内血糖管理团队进行住院高血糖患者管理。探索住院高血糖患者分别采用团队模式院内血糖管理联合网络血糖监测系统，与传统会诊模式的院内血糖管理方式相比较是否能取得更好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年6月1日至11月30日入院的患者共1225例，检出高血糖患者共244例为团队管理组；2016年6月1日至11月30日入院的患者共1161例，检出高血糖患者共224例为常规会诊组。纳入标准：①患者住院期间内任意时点血浆葡萄糖水平>7.8 mmol/L[4]；②患者年龄≥18岁。排除标准：②患者依从性差；②患者因病情需要转入ICU。团队管理组男146例，女98例，年龄(65.97±13.15)岁；常规会诊组男153例，女71例，年龄(67.0±12.0)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法团队管理组首先在胃肠外科建立初级院内血糖管理团队(包括医生和护士)，对其进行住院糖尿病管理相关知识培训。采用Nova血糖分析仪(型号为StatStrip)扫取患者腕带二维码后将测得的血糖值自动上传，内分泌科专科医生和教育护士组成的院内血糖管理团队，远程在线阅读血糖数据，主动对血糖不达标患者进行干预，及时调整降糖方案，随访血糖水平，同时教育护士对每个患者进行糖尿病知识教育；常规会诊组采用会诊模式进行高血糖管理，即需要时发送内分泌科会诊，内分泌科医生查看患者后写下会诊意见，但会诊后不会随访患者血糖水平，也不能在线查看患者血糖数据，同时没有教育护士参与其中。

1.3 观察指标根据住院患者的分层血糖控制标准作为控制目标，见表1，，比较两种不同血糖管理模式在住院期间的平均血糖值、平均每人每日血糖检测次数、高血糖的发生率(血糖>7.8 mmol/L)及严重高血糖的发生率(血糖>13.9 mmol/L)、低血糖的发生率(血糖≤3.9 mmol/L)及临床显著低血糖的发生率(血糖<3.0 mmol/L)[5，6]、目标血糖达标率，平均每人每天监测血糖次数、平均住院床日、糖化血红蛋白的检测率、住院期间规律使用胰岛素的患者比例。

表1 住院患者的血糖控制目标分层[4] (mmol/L)

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0软件对数据进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，检验计量资料正态分布情况，正态分布组间比较采用t检验，非正态分布组间比较采用秩和检验。两组间率的比较则采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与常规会诊组比较，团队管理组的平均血糖水平较低、高血糖的发生率以及严重高血糖的发生率均较低，而低血糖的发生率及临床显著低血糖的发生率无明显增加、目标血糖达标率更高、平均每人每天监测血糖次数增加、糖化血红蛋白的检测率以及规律使用胰岛素的比例均增加。两组的平均住院床日比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者各评价指标比较

3 讨论

我国糖尿病患者从上世纪90年代开始呈现井喷式激增，2013年流行病学调查显示全国糖尿病的患病率已经达到了10.4%，但是血糖达标率却不足50%[7]。血糖控制不达标会导致医疗费用的增加、各种并发症发生风险增高，且高血糖状态与患者感染加重、心脑血管事件增加、机体免疫力下降、伤口不愈合等不良事件发生关系密切，最终导致患者致残率、致死率增加。归根结底，此类结局的发生与糖尿病患者自身对糖尿病的认识不够充分，管理知识匮乏密切相关。有充分研究证实，糖尿病教育、血糖自我监测、糖尿病自我管理支持等在整个糖尿病管理过程中发挥着十分关键的作用[8，9]。

院内血糖管理在国内外已成为糖尿病患者整个治疗方案的重要组成部分之一，以美国为代表的发达国家目前已经全部采用以网络化为代表的信息化血糖管理系统管理患者血糖，这一要求深刻影响到血糖管理理念、临床诊疗流程、医院质量标准及认证等，这些革命性变革均为满足为患者提供更佳的医疗服务并提高医疗质量这一目标。在美国，医院内血糖床旁检测(POCT)已经基本实现信息化联网化[10]，相关医护人员可在任何需要的地方，随时随地了解患者糖尿病管理情况，特别是血糖控制状况。更重要的是数据处理图形化、数据管理数字化、数据应用网络化，为医院整体管理水平和服务质量的提升奠定坚实的基础。有研究显示IBGMS联合内分泌科专科医生和教育护士组成的院内血糖管理团队对住院糖尿病患者进行血糖管理能缩短住院床日、降低30天再入院率、减少住院费用，同时能增加患者出院后随访的依从性[11]。

那么，国内的院内血糖管理模式的探索如何呢？有医院[12]对非内分泌科高血糖患者进行了院内血糖一体化综合管理。纸质记录每个患者的血糖检测结果，院内血糖管理团队主动到相应的科室为患者制订降糖方案，建立以患者为中心的院内血糖管理体系。通过这种管理模式不仅能缩短平均住院床日，还能够降低患者的医疗费用，明显改善住院患者的高血糖控制水平。但是，该种管理模式却未能使用网络血糖监测系统及时对降糖方案进行调整。另有医院[13]利用网络血糖监测系统联合床旁教育对部分非内分泌科室的糖尿病患者进行血糖管理，内分泌科专科医师可通过系统工作站及时对降糖方案进行调整。对糖尿病知识的教育则通过床旁患者的个体化教育和视频播放糖尿病相关知识两种方式进行。通过此方式进行管理后，不但能提高患者的自我血糖管理，还能够提高血糖达标率。台湾地区也有报道通过信息化系统管理血糖，能同时降低住院患者高血糖及低血糖的发生率，从而减少血糖的波动水平[14]。

由此看出，通过网络血糖信息化综合管理，能够有效地降低糖尿病患者的平均血糖水平及血糖波动幅度，提高患者的血糖达标率，降低并发症的发生率，最终提高患者的生活质量，同时降低国家医疗费用的支出。

网络血糖监测系统与HIS系统连接后，能够把全院检测的血糖数据进行有效的整合，提高了血糖管理的效率。该系统还具备患者识别功能，能够自动通过腕带的条形码识别患者，避免出现人为的失误。同时还省略了血糖数据记录、转抄或输入医生工作站的过程，减少因转抄错误等因素所致安全隐患，大大提高了护士的工作效率[15]。网络血糖管理系统上传的所有血糖数据均可通过血糖管理软件自动整合及分析，医生可依据分析报告快速判断患者血糖波动趋势进而及时调整降糖方案[16]。在网络血糖信息化管理的基础上联合个体化的床旁教育方式，具体根据患者的生活习惯、教育背景、之前对糖尿病的认识和目前的疾病状况，为患者科学制定教育计划，教会患者如何合理的饮食、运动、监测血糖、规范记录血糖数据、了解影响血糖的相关因素(包括食物的种类、数量以及运动量等等)以及如何评估血糖波动情况等。个性化教育能更好地提高患者的自我血糖管理能力，使血糖得到更好的控制[17]。

我院在进行院内血糖管理的过程中，学习国外先进的管理经验，初步探索团队模式联合网络血糖监测系统对围手术期住院患者血糖管理状况的影响。以胃肠外科为试点，对胃肠外科初级管理团队定期进行糖尿病相关知识培训，内分泌医生和护士通过网络血糖监测系统远程查看住院患者血糖情况，主动锁定目标管理人群，主动床旁查看患者以及进行血糖干预。根据患者的血糖波动特点，制定具体诊疗计划，护士床旁对患者进行糖尿病相关知识教育(包括生活方式、血糖监测方式、胰岛素注射方法、降糖药物的使用等)，医护团队通过远程监控及时调整降糖方案，实时监督和加强与对方初级诊疗团队的协同及定期培训。数据表明，团队模式院内血糖管理有效提高了胃肠外科住院患者的高血糖检出率、增加了血糖监测的规范性、降低了高血糖发生率，提高了目标血糖达标率，而并没有增加低血糖风险，有效改善了胃肠外科住院高血糖患者的血糖控制状况。糖尿病专科护士在健康教育的过程中，使患者对糖尿病自我管理的相关知识、并发症的认识、自我管理水平均得到了提升。说明团队模式血糖管理联合信息化血糖监测是更加高效率的院内血糖管理模式。